Меню Рубрики

История болезни по терапии при гастрите

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течение 1,5 лет., когда впервые появились тупые боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Через некоторое время стали появляться схваткообразные голодные боли. К врачу не обращалась, не лечилась самостоятельно. В связи с ухудшением состояния (усиление болей) обратилась к участковому терапевту. 15.03.03 обследована на ФГДС, диагноз – хронический гастрит (после биопсии – хронический гастрит типа В). Предложено пройти плановый курс лечения в стационаре.

Anamnesis vitae.

Больная родилась и жила постоянно в Копейске. Росла и развивалась нормально.

Работала на Копейском заводе пластмасс, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

Правая по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

Верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз.

Хронический атрофический гастрит типа В (хеликобактер-ассоциированный).

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Обнаружение Хеликобактер пилори: уреазный тест, серологическое определение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

Инструментальные исследования: ФГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка (для исключения язвы и рака желудка), R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.04.2003

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Биохимический анализ крови 25.04.03

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.04.03 : синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ФГДС от 15.03.03 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в пилороантральном отделе. Взята биопсия: выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами, колонизация антрального отдела Хеликобактер пилори. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Хронический гастрит пилороантрального отдела, типВ.

Окончательный диагноз и обоснование.

Хронический неатрофический гастрит (тип В).

1) На основании жалоб больной:

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

2) Положительный уреазный тест, обнаружение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

3) На диагностической ФГДС от 15.03.03 выявлен хроническийнеатрофический гастрит, на биопсии — фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими симптомами хронического гастрита у нашей больной являются жалобы на сильные, схваткообразные «голодные» боли в эпигастральной области, распирающие боли и тяжесть в желудке после приема пищи, рвота, изжога, отрыжка, при сохраненном аппетите. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: язвенная болезнь желудка, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Для язвенной болезни характерна четкая связь болей с приемом пищи (боли возникают от 1,5 до нескольких часов спустя после приема пищи в зависимости от локализации язвы). Боли носят кинжальный характер, затем разлитой, быстро присоединяются симптомы раздражения брюшины. Желудочная диспепсия выражена в меньшей степени, чем при хроническом гастрите, возникает на высоте боли и приносит облегчение. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие хронического гастрита.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм.рт.ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

источник

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства –Москва

Дата поступления в стационар – 04.02.08

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

Читайте также:  Диета при гастрит и анемия

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд – проявляется кожным зудом.

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

источник

Десны, мягкое и твердое небо окраска бледно — розовая. Изъязвления, геморрагии, налет, некрозы, болезненность отсутствуют. Прикус сменный, соответствует возрасту. При осмотре живот округлой формы, симметричный. Не вздут, не участвует в акте дыхания. Вены не расширены. Сыпи, пигментации нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия в правом подреберье. Грыжевых выпячиваний. Читать ещё >

ГОУ ВПО «Красноярский Государственный Медицинский университет им. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО гастрит лечение профилактика

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О.: Анастасия Александровна Дата поступления: 19.05.2014

Пол: женский Национальность: русская Дата рождения: (12 лет) Место работы: школьница, лицей № 11

Направлен: Городской детской больницей № 5

Планово Диагноз при поступлении: Хронический гастрит (обострение) Жалобы на момент поступления:

Боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул.

Считает себя больной с 4 лет, когда впервые предъявила жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку. Появление болей ни с чем не связывает. С рождения выставлен диагноз долихосигма, лечилась в РБ № 20 с хорошим эффектом. Боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. больной была вызвана скорая помощь по поводу жалоб на сильные боли в эпигастральной области, вздутия, тошноту, больная была доставлена работниками скорой помощи на обследование и лечение в детское отделение Институт Проблем РАМН того же дня.

Мать: Демьянова Валерия Александровна, 35 лет. Место работы: КСЦ. Национальность: русская. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33

Отец: Демьянов Александр Сергеевич, 37 лет. Место работы: ООО «Стройбыт» 2000. Национальность: русский. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33.

Брат 2 года 8 месяцев — здоров.

Доношенная, родилась от первой беременности путем естественного родоразрешения (срочные роды).

Грудное вскармливание до 1,5 лет.

Материально — бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ветр. оспа в 2012 г.

Туберкулез, ВИЧ, онкологические, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя отрицает.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Последняя реакция Манту — отрицательная.

Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,6. Сознание сохранено, ясное. Положение активное. Голова правильной формы. Выражение лица спокойное. Шея обычной формы, осанка прямая. Телосложение нормостеническое. Вес 41 кг, рост 155 см. Физическое развитие соответствует возрасту.

Кожные покровы: Бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, чистые, шелушения и цианоза не наблюдается. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации мышц нет. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен.

Костная система: Нарушение осанки не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании нет.

Суставная система: При осмотре суставов лучезапястных, плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных припухлостей и деформаций не выявлено. Кожные покровы над ними без внешних признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфоузлы: Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не визуализируются, не пальпируются, безболезненные, не связанные с окружающими тканями.

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Искривление позвоночника нет. Нади подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон.

Тип дыхания — грудной. Дыхание правильное, ритмичное, частота дыхания 18/мин, обе половины грудной клетки симметрично учувствуют в акте дыхания. Межреберные промежутки прослеживаются, выбухания или западания при глубоком дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учувствует.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка умеренно эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация безболезненна. Голосовое дрожание в норме. Трение плевры не ощущается.

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких (см):

Высота стояния верхушек легких:

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов и крепитаций нет.

Сердечно — сосудистая система:

Частота пульса 80 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст.

Верхушечный толчок в 5 межреберье.

Граница относительной сердечной тупости:

На 1 см к наружи от правого края грудины

Аускультация: Тоны ритмичные, достаточно громкие. Систолический и диастолический шум, шум трения перикарда отсутствуют.

Система органов пищеварения:

Вкусовые ощущения неизменны. Глотание свободное, безболезненное.

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, умеренно сухие. Трещин и язв нет.

Слизистая полости рта бледно-розовой окраски.

Язык обычной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Десны, мягкое и твердое небо окраска бледно — розовая. Изъязвления, геморрагии, налет, некрозы, болезненность отсутствуют.

Прикус сменный, соответствует возрасту.

При осмотре живот округлой формы, симметричный. Не вздут, не участвует в акте дыхания. Вены не расширены. Сыпи, пигментации нет.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия в правом подреберье. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы.

При перкуссии печени по Курлову размеры — по средней ключичной линии справа 7 см, по передней срединной линии 6 см, по левой реберной дуге 5 см. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются.

Аускультация: выслушивается активная перестальтика кишечника.

При пальпации печень по консистенции плотная, безболезненная, поверхность гадкая.

Стул регулярно, оформлен, склонность к запорам.

Визуально область почек не изменена, отечности и гиперемии нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6−7 раз в день.

Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточника нет. Дизуретических расстройств нет.

Нервно — психический статус:

Сознание ясное. Пациентка нормально ориентируются во времени, пространстве и собственной личности. Легко идет на контакт. Речь не нарушена. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Ригидности затылочных мышц нет. Нарушения походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазамиустойчива. Иногда головные боли. Обмороков нет.

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не пальпируется.

На основании жалоб: боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. На основание данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз долихосигма, с 4-х лет беспокоили беспричинные боли в эпигастральной области, боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией, на основании данных объективного обследования: при пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы можно поставить диагноз: хронический гастрит (обострение).

Анализ кала на яйце глист.

УЗИ органов брюшной полости («https://sinp.com.ua», 9).

Биохимический анализ крови — сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок и белковые фракции, общий холестерин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, тимол, серомукоиды, щелочная фосфатаза ЭКГ ФГС Дуоденальное зондирование Данные лабораторных, инструментальных методов исследования:

1. Общий анализ крови19.05.14 г.

Кислая, слабокислая, нейтральная

3. Капрологическое исследование

Непереваренные мышечные волокна

4. Исследование соскоба на энтеробиоз

5. Кал на яйца глистов19.05.14 г.

яйца глистов не обнаружены

Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8,1 см, переднезадний размер левой доли 4,6 см. Контуры печени ровные, четкие. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность умерено повышенная. Холедох 0,31 (N до 0.8) см. V. PORTAE 0,8 (N до 0,8 — 1,4) см. Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

Желчный пузырь расположен обычно, размерами 5,7×2,0 см. Форма правильная. Стенка утолщена до 0,24 см, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены. Просвет свободен.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 1,0 см., тело 0,8 см., хвост 1,1 см. Контуры ровные, четкие, структура однородная. Эхогенность нормальная. Вирсунгов проток: не расширен.

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 9,8×3,1 мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Аорта (брюшной отдел) прослеживается полностью. Стенки аорты не изменены.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: Эхопатологии на момент осмотра не выявлено.

7. Анализ крови на ВИЧ, RW20.05.14 г.

8. Биохимический анализ крови — сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок и белковые фракции, общий холестерин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, тимол, серомукоиды, щелочная фофатоза

Белковые фракции: альбумины, г/л

Белковые фракции: глобулины, г/л

Пищевод: свободно проходим, слизистая его не изменена, кардияне смыкается. Рефлюкс есть. Пролапс нет. Стриктур, дивертикул, опухолей и варикозного расширения нет.

Желудок: локализация процесса в антальном отделе. Слизистая гиперемированна умеренно. Отечности и атрофии нет. Гиперплазия слизистой есть, умеренная. Складки не изменены. Перистатика сохранена. Язв и эрозий нет. Дуоденального рефлюкса нет. Слизеобразование нормальное. Привратник смыкается.

ДПК: Слизистая бледная. Отечность, эрозий и язв нет. Деформации и стеноза луковицы нет.

Заключение: Эзофагит I, недостаточность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит.

Дифференциальную диагностику хронического гастрита требуется проводить с язвенной болезнью, раком желудка и с функциональными расстройствами желудка.

При хроническом гастрите в отличие от язвы желудка боли не столь интенсивны и регулярны, не типично их появление в ночное время; при пальпации болезненность в эпигастральнойоболасти незначительная; отсутствует язвенная ниша при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

От рака желудка хронический гастрит отличается слабо выраженным болевым синдромом, отсутствием быстрой прогрессирующей потери массы тела и изменений в анализе крови (анемии), отрицательной реакцией Грегерсена-Вебера (исследование кала на скрытую кровь), данными рентгенологического исследования.

Функциональные расстройства желудка развиваются, сопровождаются вегетативными нарушениями, при исследовании желудочной секреции часто определяется гетерохилия (частые колебания секреции) и парадоксальная секреция (показатели кислотообразования после стимуляции ниже, чем натощак).

При рентгенологическом исследовании отмечается нарушение моторики желудка. Эндоскопически слизистая желудка не изменена План лечения:

Диетическое питание: стол № 1б. Питание должно быть дробным, 5—6-разовым, пища — умеренно горячей, тщательно механически обработанной. Следует избегать продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка: крепкие бульоны, копчености, консервы, приправы, специи (лук, чеснок, горчица, перец), кофе, крепкий чай, газированные фруктовые напитки.

Рекомендован постельный режим, физический покой.

Блокаторы протоновый помпы:

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

S: Внутрь по 1 драже во время еды, запивая большим количеством воды.

D.S. Принимать внутрь по 1 — 2 таблетки 4 раза в день.

D.S. Принимать внутрь по 1−2 таблетки 3 раза в день.

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды.

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на головную боль. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности, без высыпаний. Зев спокоен, корень языка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, стул был, оформленный, диурез сохранен.

Больная Анастасия Александровна года рождения поступила в детское соматическое отделение Институт Проблем РАМН19.05.14 на лечение с диагнозом хронический гастрит (обострение). Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. На основании данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз долихосигма, боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. На основании данных объективного обследования: при пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, присутствует защитные напряжение мышц передней брюшной мышцы можно поставить диагноз: хронический гастрит (обострение).На основание данных лабораторных, инструментальных методов исследования:

Читайте также:  Облепихового масла при гастрите отзывы

Общий анализ крови (увеличение процентного показателя лимфоцитов).

Общий анализ мочи (повышено содержание лейкоцитов).

Соскоб на энтеробиоз (без изменений).

Анализ кала на яйце глист (не найдены).

УЗИ органов брюшной полости (Умеренно выраженные диффузные и протоковые изменения в печени).

Анализ крови на ВИЧ, RW (отрицательно).

Биохимический анализ крови (показатели в пределах нормы).

ФГС (Эзофагит I, недостаточность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит).

А также учитывая дифференциальную диагностику.

В настоящее время получает лечение следующими препаратами: Омепразол, Панкреатин, Маалокс, НО-ШПА, Мотилак. Рекомендован постельный режим, физический покой. В ходе лечения наблюдается положительная динамика: снизилась частота и интенсивность болей в эпигастральной области, больной чувствует себя хорошо. Даны рекомендации по профилактике рецидива заболевания. Прогноз для жизни удовлетворительный.

источник

Всей пациенты, проходившие амбулаторное лечение и находившиеся в стационаре, имеют так называемую историю болезни, которая заводится лечебном учреждении. История болезни помогает получить полную картину заболевания, систематизировать сведения о больном и отслеживать все назначения доктора и действия пациента. При хроническом гастрите также заводится история болезни, будь то обострение заболевания или его хроническое течение. Сегодня мы поговорим о сведениях, заносимых историю болезни при терапии гастрита.

Основной первичный медицинский документ , составляемый на больного ( испытуемого ), находящегося на амбулаторном , стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении .

История болезни является первичной медицинской документацией то есть история болезни первый документ свидетельствующий о состоянии здоровья пациента

Содержит демографические данные , данные субъективного и объективного анамнеза , обследований и наблюдений за состоянием больного ( испытуемого ) в течение всего времени нахождения его в медицинском учреждении , результаты проведенных исследований и лечебно — профилактических мероприятий , оценку индивидуальных особенностей состояния здоровья больного ( испытуемого ) и течения его заболевания , сведения об исходе заболевания при выписке или переводе больного ( испытуемого ).

В случае смерти больного в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистологических исследований . Хранится в архиве медицинского учреждения . Используется при проведении судебно — медицинских и судебно — психиатрических экспертиз , для опознания трупов и др .

Основные пункты истории болезни:

  • анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого;
  • социальные характеристики;
  • заключение о сущности болезни и состоянии пациента;
  • возможные осложнения;
  • назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов);

Лечащий врач несет ответственность не только за лечение но и за оформление медицинской документации то есть лечащий врач отвечает за все

  • дневники;
  • фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-деструктивный процесс в слизистой оболочке желудка. Диагноз можно поставить не на субъективных жалобах пациента, а только на результатах морфологического исследования гастробиоптатов.

Факторы риска развития болезни:

  • наличие у пациента инфекции хеликобактер пилори (Нр);
  • анемия;
  • наличие у кровных родственников пациента язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, рака желудка.

Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Возможны не специфические симптомы диспепсии: боли, жжение, тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, не связанное с приемом пищи, тошнота. Основной причиной хронического гастрита является бактерия хеликобактер пилори (Нр), соответственно, обязательным этапом диагностики является обнаружение этой инфекции.

Лечение проводится амбулаторно, под наблюдением врача-терапевта. Назначаются диета и стандартная противовоспалительная терапия. При инфицировании Нр применяется антихеликобактерная терапия. Консультация гастроэнтеролога показана в следующих случаях при положительном тесте на Hp и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии; при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии.

На фоне лечения проводится амбулаторное наблюдение терапевтом. Исследование Нр – через месяц после завершения антихеликобактерной терапии. У больных с неатрофическим гастритом после успешной эрадикации Hp дальнейшего наблюдения не требуется. Больным с атрофическим гастритом 1 раз в год показана эзофагогастродуоденоскопия.

Методы диагностики Нр:

  • исследование биоптата слизистой оболочки желудка, получаемого при гастроскопии;
  • определение антител в крови;
  • ПЦР-диагностика кала;
  • 13С-уреазный дыхательный тест;
  • эзофагогастродуоденоскопия – с выполнением биопсии из тела и антрального отдела желудка для морфологического исследования.

Жалобы больного на день обследования записываются точно, коротко, с учётом активно собранных при опросе жалоб по органам и системам. В жалобах необходимо отразить наличие болей, их характер, локализацию и иррадиацию.

При тошноте, рвоте расспросить об их последовательности, связи с болями в животе, уточнить характер и количество рвотных масс (съеденной пищей, слизью, желчью и прочее). Если больной указывает на учащение стула – выявить характер и количество
испражнений, частоту дефекаций в течение суток, наличие патологических примесей.

Данные анамнеза заболевания записываются после выяснения последовательности появления отдельных симптомов и синдромов (синдромы интоксикации, гастроинтестинальный, выделить
гастрит, энтерит, колит и прочее). По дням, а при бурном развитии болезнипо часам. Обратить внимание на остроту начала заболевания (внезапно, остро, постепенно).

Описывая характер болей уточнить первичную локализацию последующее распространение характер болей ноющие постоянные схваткообразные режущие

Собирая анамнез заболевания, необходимо выявить наличие и степень мышечной слабости, головокружений, обморочных состояний, судорог, в мышцах конечностей, время их появления, характер и локализации.

При описании гастроинтестинального синдрома необходимо отразить появление отдельных симптомов: тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула и время их возникновения (одновременно с интоксикацией или позже). Описывая характер болей, уточнить первичную локализацию, последующее распространение, характер болей (ноющие, постоянные, схваткообразные, режущие), их иррадиацию, связь с актом дефекации (усилие перед, во время или после дефекации).

Описывая анамнез заболевания, указать проводимую доврачебную помощь (промывание желудка, приём лекарств, указать каких), время обращения за помощью, её эффективность. При приёме антибактериальных и других средств указать их название и длительность приёма, дозировку.

Необходимо указать жилищные условия (отдельный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие), количество членов семьи и жильцов, наличие детей дошкольного возраста, пищевиков, санитарное состояние квартиры.

Состояние и вид мест общего пользования, водоснабжения (водопровод, колонка, колодец). Соблюдение режима гигиены и режима питания. Где больной питается (дома, в столовой по месту учёбы, работы или в случайных столовых и т.д.).При подозрении на источник инфекции записать фамилию, имя, отчество, место работы, место жительства, госпитализации.

Перенесённые заболевания (соматические, хирургические, инфекционные и др.), особо отметить перенесённые желудочно-кишечные заболевания: гастрит, холецистит, энтероколит, дизентерию, сальмонеллёз и т.д. Уточнить, когда и где лечился, был ли госпитализирован и с каким диагнозом был выписан.

Уточнить наличие аллергических заболеваний у больного и родственников, переносимость лекарств
(анитибиотикм, сульфаниламиды, препараты брома, йода и др.). Переносимость пищевых продуктов (молока и молочных продуктов, цитрусовых, малины и др.).

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Сознание (ясное, затемнённое, спутанное). Телосложение. Питание. Активность больного. При обследовании пищеварительной системы обратить особое внимание на состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка, на форму живота (вздутие, втянутость), участие в дыхании.

При пальпации отметить локализацию болезненности (в эпигастрии вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в левой или правой подвздошной области), наличие уровня жидкости (если имеется), урчания, переливания по ходу кишечника, симптомов раздражения брюшины.

Сформулировать синдромальный диагноз (о. гастрит, о. гастроэнтерит, о. колит и т.д.), указать форму тяжести, период заболевания, осложнения, сопутствующую патологию.

Обоснование плана обследования больного (с указанием метода исследования материала, сроков забора и ожидаемых результатов):

  • терапевтическая тактика;
  • данные лабораторных исследований;
  • клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика;
  • план лечения больного и его обоснование с указанием препаратов, доз, способов введения и длительности назначения;
  • прогноз.

Острый гастрит – это заболевание желудка. При котором воспаляется его слизистая оболочка. Болезнь возникает по причине неправильного питания и образа жизни человека. Она характеризуется наличием большого количества признаков, что позволяет ее распознать пациенту самостоятельно. Несмотря на это пациент должен обратиться за помощью в медицинский центр, где будет составлена история болезни острый гастрит и назначено правильное лечение.

Острый гастрит может возникать на фоне приема определенных медикаментозных препаратов. Появление заболевания может диагностироваться на фоне других патологических процессов, к которым относят: инсульт; печеночная недостаточность; инфаркт миокарда; почечная недостаточность.

Появление гастрита острой формы может наблюдаться при травмах и ожогах. Заболевание может возникать после хирургических вмешательств на желудке. Достаточно часто диагностируют гастрит при наличии в организме пациента воспалительных процессов, например, цитомегаловируса. При тяжелом радиационном поражении может наблюдаться развитие гастрита. Причины острого гастрита являются достаточно разнообразными. Они зависят от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.

После негативных влияний этиологических факторов появление первых симптомов диагностируется в течение 6-8 часов. Лечение острого гастрита является достаточно длительным процессом. При комплексной терапии будет обеспечен положительный результат.

В период протекания острого гастрита доктором должна составляться история болезни. С ее помощью обеспечивается оценка состояния здоровья человека. Она должна включать в себя фамилию, имя и отчество пациента. Также в истории указывается информация о поле, возрасте, адресе, телефоне и месте работы больного. Доктор должен зафиксировать время и дату госпитализации больного.

В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента

В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении. Доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента. В истории болезни специалист рассказывает о ее анамнезе. Также необходимо указать основную информацию о жизни пациента. Если у больного наблюдались ранее перенесенные заболевания, то их необходимо указать в истории. Она должна включать в себя информацию об общем состоянии пациента. Сюда же доктор вносит информацию о работоспособности дыхательной системы.

Специалист должен оценить работоспособность пищеварительной и сердечно-сосудистой систем и рассказать о ней. История болезни острого гастрита является универсальным документом, в котором рассказывается об особенностях протекания заболевания. Она даст возможность назначения эффективного лечения в случае рецидива заболевания.

Острый гастрит является достаточно серьезным заболеванием пищеварительного тракта, которое возникает по разнообразным причинам. Данное патологическое состояние характеризуется наличием огромного количества симптомов. Они появляются практически сразу же после развития болезни, что позволяет своевременно назначить лечение пациенту. В этот период доктор в обязательном порядке должен составить историю болезни.

Если в истории болезни больного есть диагноз «гастрит», его обострение в большинстве случаев неизбежно. Спровоцировать рецидив заболевания могут различные факторы. Изначально постановка диагноза «хронический гастрит» подразумевает частое воспаление слизистой желудка и периодическое проявление симптомов острого заболевания. Такое состояние характеризуется как обострение хронического гастрита.

Спровоцировать обострение хронического гастрита способно множество факторов, как внутренних (процессы, происходящие в самом организме), так и внешних. Медики отмечают, что большая часть обращений, связанных с появлением признаков обострения гастрита желудка, выпадает на весенне-летний период и межсезонье.

Поскольку заболевание подразумевает воспаление слизистой желудка, все признаки обострения связаны с работой этого органа и ЖКТ. Боль при обострении гастрита всегда локализуется в области желудка. Она может иметь постоянный либо периодический характер, быть ноющей либо острой, и не зависит от приема пищи.

Боль при обострении гастрита всегда локализуется в области желудка она может иметь постоянный либо периодический характер быть ноющей либо острой и не зависит от приема пищи

Приступ, который часто проявляться во время обострения (сопровождается сильной, резкой болью, рвотой, тошнотой) может продолжаться около часа. Затем он может стихнуть и внезапно вернуться. Само состояние обострения в различных формах проявления может длиться до 1 месяца. Если при этом не обращаться за медицинской помощью и игнорировать рекомендации врача, обострение может затянуться на долгие месяцы.

Если обострение протекает в легкой форме, врач разрешает проводить лечение в домашних условиях. Больному на несколько дней может быть рекомендован постельный режим, производится назначение необходимых лекарственных препаратов. Для снятия симптомов обострения гастрита в обязательном порядке прописывается соблюдение строгой диеты.

Обострение гастрита, лечение препаратами которого может ускорить выздоровление, требует комплексного подхода. Терапия направлена прежде всего на снятие имеющихся симптомов. По этой причине используют препараты различных фармакологических групп.

Поскольку главной причиной обострения гастрита является воспаление слизистой, обязательно назначаются препараты, производящие успокоительный, противовоспалительный эффект и обладающие обволакивающим действием. Назначением подобных лекарств занимается врач, исходя из того, какая кислотность у больного в желудке – повышенная либо пониженная.

источник

Давайте разберемся как выглядит история болезни «Гастрит» в норме, на что важно обращать внимание, подписывая данный документ. История болезни (медицинская карта стационарного больного – новое название) – специальный документ, в котором описывают жалобы, симптомы заболевания, его течение, все проведенные диагностические и терапевтические мероприятия. Каждый изнас должен знать, из каких основных частей состоит данная бумага и что именно в ней должно отображаться. Ведь именно она – тот инструмент, который поможет проконтролировать работу медперсонала и может служить доказательством врачебной ошибки, если такая будет иметь место. Если у вас гастрит хронический, история болезни должна иметь сходную структуру с той, которая описана в нашей статье.

Читайте также:  Реабилитация при хроническом гастрите у детей

С каким бы заболеванием не поступил больной в стационар, в тот же день медицинский персонал должен начать оформление истории болезни. Существует специальная, утвержденная Минздравом форма, которая служит образцом (в России это форма №003/у). Данный бланк состоит из титульного листа, а также вкладных листов.

Структура документа всегда одинакова:

  1. Раздел, отображающий паспортные данные больного.
  2. Раздел, в котором подробно описаны все жалобы, анамнез (история развития) заболевания, анамнез жизни, данные осмотра, методов обследования, предполагаемый диагноз, результаты дополнительных исследований и уточненный диагноз.
  3. Часть, в которой подробно расписано все лечение, как реагирует на него организм, какие дальнейшие манипуляции и обследования планируются. Также ежедневно в эту часть истории болезни записывают результаты обходов, все изменения состояния пациента. Этот раздел называют дневником.

История болезни – самый главный документ больного, ведь он не только защитит его от врачебной халатности, но и в случае перевода в другое лечебное учреждение поможет его персоналу как можно точнее оценить состояние пациента, ознакомиться с уже проделанной терапией и многое др. Поэтому к заполнению данной бумаги предъявляются серьёзные требования

Для того чтобы не возникало вопросов, чтобы и пациент, и врач были защищены от возможной агрессии и конфликтных ситуации, при ведении всей медицинской документации нужно руководствоваться рядом правил:

  1. Крайне важно, чтобы все данные в истории болезни были записаны в правильном хронологическом порядке, ведь это позволит проследить динамику изменений в состоянии больного.
  2. Достоверность каждой записи в документе должна подтверждаться личной подписью врача.
  3. В истории болезни должны фиксироваться все полученные данные о заболевании, а также любые факторы, которые могут повлиять на его течение.
  4. Медицинская карта стационарного больного не должна содержать данных, которые не относятся к выявленной патологии.

Правильно оформленная история болезни – надежная защита пациента и медперсонала от любых недоразумений

Документ имеет очень четкую структуру, состоящую не только из 3 разделов, описанных выше, но и из множества подразделов. Основные части:

  • паспортные и статистические данные;
  • анамнез жизни;
  • жалобы;
  • анамнез патологии;
  • данные объективного осмотра и обследования;
  • клинический диагноз;
  • диагностические и лечебные назначения и рекомендации;
  • рекомендованные консультации смежных специалистов;
  • дневник лечения;
  • результаты контрольных лабораторных исследований;
  • дальнейшие рекомендации по лечению после выписки;
  • эпикриз.

Ознакомимся подробно с документом «история болезни гастрит», рассмотрим как каждый из представленных выше пунктов выглядит при различных формах данной патологии.

В этом разделе истории болезни при поступлении больного обычно содержится следующая информация:

  1. Фамилия, имя, отчество пациента.
  2. Его возраст.
  3. Место жительства.
  4. Место работы и должность, которую он занимает.
  5. Дата и время поступления в лечебное учреждение.
  6. Каким учреждением направлен (если пациент поступил из другого учреждения)
  7. Диагноз при поступлении.

Возраст и место работы пациента заслуживают особенного внимания, ведь эти данные имеют большое влияние на течение заболевания. Так, чем старше больной, тем хуже естественная сопротивляемость его организма. Вредности на производстве, если такие имеют место быть, могут служить одной из причин развития патологии, или усложнять её течение.

В данном разделе может быть описан образ жизни больного, особое значение имеет режим питания, а также привычный рацион. Также отображается информация о том, имеются ли сопутствующие заболевания; с какого года человек состоит на учете у смежных специалистов; какие проводились хирургические вмешательства, по какому поводу и их исход.

Немаловажным является и аллергологический анамнез. Даже если имеется реакция на бытовые, а не лекарственные раздражители, к больному следует быть особенно внимательными и проводить пробы перед использованием каждого медикамента.

Важным пунктом анамнеза жизни является наличие или отсутствие вредных привычек. Если такие имеются, следует установить на протяжение какого времени.

Генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям также очень важна. Особенно актуально это в случае атрофического гастрита, так как вероятность озлокачествления процесса напрямую зависит и от этого фактора.

Наиболее частой жалобой поступающих с подозрением на гастрит является боль. По времени её возникновения, характеру и локализации можно судить о заболевании. Например, если пациенты жалуются на тянущие боли в эпигастральной области, возникающие вскоре (через 30-40 мин) после приема пищи – можно предположить гипоацидную форму. Либо же могут присутствовать «голодные» боли, которые проявляются через 1,5-2 часа после трапезы и проходят сразу после еды, в этом случае возможен гиперацидный гастрит.

Также нередко больных беспокоит отрыжка, в зависимости от её содержимого можно предполагать различные диагнозы. Так, если наблюдается кислая – велика вероятность повышенной агрессивности желудочного сока. Если же отрыжка воздухом, или фрагментами пищи – можно заподозрить пониженную кислотность.

Расстройство стула – достаточно распространенная жалоба. Могут наблюдаться диарея, либо же напротив запор, и даже чередование этих двух состояний. Эти симптомы не только следствием самого заболевания, но и его осложнений (дисбактериоз) или сопутствующих патологий (панкреатит, колит, энтерит и др.).

В ряде «запущенных» случаев могут быть жалобы на ухудшение общего состояния – повышение температуры, слабость, головокружение, тошноту, слабость и др.

В данной графе указывается, с какого времени пациент считает себя больным, когда возникли первые симптомы патологии. Обращался ли он ранее к специалистам по этому вопросу, если да, то какой диагноз был поставлен, какое назначалось лечение и результат проводимой терапии. Если имели место хирургические вмешательства, то это также должно быть указанно. Играет роль и то, как часто случаются обострения гастрита, если течение его хроническое.

Состояние больного оценивают по следующим пунктам:

  • внешний осмотр;
  • оценка состояния органов и систем (лимфатической, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.).

Далее составляется (и в обязательном порядке фиксируется в истории болезни) план дальнейшего обследования (результаты всех исследований прикрепляются к истории болезни в данной графе).

При внешнем осмотре врач обращает внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек пациента (например, землистый оттенок кожи может свидетельствовать о нарушении пищеварения, несостоятельности печени и т.д.; цианоз слизистых – о недостаточности кровообращения). Также определяется наличие или отсутствие повреждений их целостности (большое диагностическое значение в случае гастрита может иметь наличие афт и эрозий во рту пациента).

При осмотре полости рта больного гастритом внимание уделяется языку: налет может указывать на наличие нарушений пищеварения, а при гастрите в результате отравления могут присутствовать язвы и корки. Попутно оценивается и запах из ротовой полости пациента, ведь он является важным диагностическим признаком.

Доктор обращает внимание и на телосложение пациента (оценивается толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка и спины). Важно измерить температуру, артериальное давление, произвести пальпацию и аускультацию органов брюшной и грудной полостей. Состояние лимфоузлов – один из основных моментов при осмотре. Они имеют большое значение в диагностике, ведь их увеличение может свидетельствовать не только о наличии воспаления, но и также о злокачественном новообразовании и других проблемах.

При аускультации и пальпации всех органов и систем можно определить находятся ли их границы в пределах нормы, а также заподозрить хроническую патологию при появлении болезненности в ходе обследования.

План дальнейшего обследования при гастрите обычно включает:

  • общий анализ крови, а также мочи и кала;
  • эндоскопию;
  • определение кислотности желудка;
  • проведение пробы на наличие хелликобактер пиллори;
  • УЗИ диагностика всех органов брюшной полости;
  • пробы на гепатит, ВИЧ, сифилис.

Этот список врач может как дополнять, так и сокращать – всё зависит от состояния пациента и особенностей клинической картины гастрита. Чаще всего при получении полных данных все анализов и проб, перечисленных выше, уже можно не только предположить диагноз, но и определиться с основной тактикой лечебной терапии.

На основании собранных жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных осмотра и проведенных лабораторных исследований выставляется клинический диагноз. Кроме названия самой патологии – гастрит, в нем указывается форма (гипо- или гиперацидная; атрофический, субатрофический, катаральный, рефлюкс-гастрит и т.д.), а также течение (хронический, острый).

Постановка окончательного заключения о гастрите возможна только после проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего в случае гастрита её проводят с целью уточнения наличия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных и доброкачественных новообразований, патологий поджелудочной железы, а также желчного пузыря.

Основными моментами, позволяющими определиться с окончательным диагнозом, являются данные эндоскопического исследования, пробы на Хеликобактер пиллори, результаты УЗИ, а также осмотра. При каких либо сомнениях пациента отправляют на консультацию к смежному специалисту (например, онкологу) или созывают врачебный консилиум.

Все назначения в обязательном порядке должны отражаться в истории болезни.

Диета. Чаще всего при гастрите в назначенном лечении ведущую роль играет диета. В зависимости от стадии патологии меняется строгость в ограничениях. Так, при острой форме гастрита первые 2 суток пациенту рекомендовано воздержаться от твердой пищи, а разрешены только нейтральные напитки без газа, не повышающие кислотность желудка. На третьи сутки и впоследствии можно кушать протертую еду, постепенно расширяя рацион.

При хроническом течении список разрешенных продуктов немного шире и зависит от уровня кислотности желудочного сока. Но в любом случае все продукты должны быть качественными, свежими, желательно измельченными. Исключаются копченные, жаренные, маринованные и другие раздражающие блюда, так как основной задачей является защитить стенки желудка от всех отрицательных воздействий.

Питание должно быть организованно таким образом, чтобы не возникало больших промежутков времени между трапезами, идеально кушать 5-6 раз в сутки. Очень важно тщательно пережёвывать. Желательно выпивать не менее 2 литров воды в день, а вот от чая и кофе нужно полностью отказаться, можно заменить их травяными отварами.

Медикаментозное лечение. Состоит из терапии, направленной на устранение основного заболевания, а также на лечение сопутствующих патологий. В случае если во время пробы на Хеликобактер пиллори был выявлен данный возбудитель, первое, что требуется – назначение антибиотиков, противопротозойных, а также препаратов висмута.

При сниженной кислотности желудочного сока необходима заместительная терапия. Препаратов ферментов сейчас очень много, поэтому они подбираются каждому пациенту в зависимости от особенностей течения заболевания, а также согласно его аллергологическому статусу.

При повышенной кислотности, напротив, важно защитить слизистую желудка от агрессивного воздействия пищеварительного сока. Для этого назначаются Альмагель, Маалокс, Гастрофарм и другие средства. При выраженных симптомах общей интоксикации желательно также принимать сорбенты – активированный уголь, Энтеросгель, белый уголь, Смекту и др.

При сопутствующих заболеваниях нужна также и их медикаментозная коррекция, чаще всего её назначают после консультаций смежных специалистов. Только комплексный подход в лечении каждого пациента позволит добиться хороших результатов.

Так как существует целый ряд нарушений в организме, которые существенно влияют на исход лечения, в случае их обнаружения необходима консультация смежных специалистов. Если в анамнезе есть патологии почек, например почечная недостаточность, то подбор медикаментов для терапии гастрита необходимо выполнять с учетом этого факта. Так, желательно выбирать те медикаменты, которые выводятся печенью. В случае же гепатопатологии наоборот, предпочтительны лекарственные средства, фильтрующиеся мочевыделительной системой.

Помимо этого немалое влияние на выбор схемы лечения может оказать и состояние сердечнососудистой и других систем. В таких случаях требуется консультация кардиолога и т.д.

В нем записывают данные ежедневного обхода, записи имеют следующий вид:

  1. Дата.
  2. Данные объективного осмотра, жалобы.
  3. Назначение (то, что принимает пациент).

Благодаря дневникам можно отследить динамику заболевания, эффективность выбранной схемы лечения и при необходимости скорректировать её.

Для контроля также может назначаться дополнительное промежуточное обследование пациента – например, повторная эндоскопия или анализы крови, кала, мочи, пробы на хеликобатер и уровень кислотности и т.д. Результаты всех исследований обязательно прикрепляются к истории болезни.

Если результаты повторных анализов хорошие и демонстрируют, что пациент стремительно поправляется, то возможна его выписка. Но крайне важно предоставить больному подробную инструкцию по дальнейшему лечению в домашних условиях, а также назначить частоту контрольных посещений доктора.

Назначения должны касаться не только медикаментозного лечения, но и диеты, и даже режима сна и бодрствования и др. Доктору важно объяснить, что в случае отклонения от рекомендованной схемы терапии возможно обострение процесса. Также необходимо донести, что только комплексный подход поможет навсегда забыть о гастрите. Отказ от вредных привычек, умение игнорировать стрессовые факторы, организация полноценного отдыха, сбалансированное меню и регулярный прием антибиотиков – залог успешного лечения.

Представляет собой не что иное, как выписку (краткое изложение) из истории болезни. Обычно эпикриз имеет следующую форму.

Пациент(ка) (ФИО, возраст, дата рождения) поступила в лечебное медучреждение (название) хх.хх.хххх (дата) с жалобами на ….При осмотре выявлено…, во время эндоскопии определяется…, данные лабораторных анализов свидетельствуют о …, тест на хеликобактер (+ или -), уровень кислотности желудочного сока …рН. На основании данных исследований после дифференциальной диагностики заключение – гастрит…формы…течения. Назначено следующее лечение:…. После проведенного лечение замечена положительная динамика, пациенту(ке) рекомендовано продолжать терапию в домашних условиях, придерживаться диеты стол №…. Явка на осмотр хх.хх.хххх. Либо – пациент(ка) переведен(а) в … лечебное учреждение, или сроки госпитализации продлены.

Многие думают, что профессионализм врача – это в первую очередь умение определить заболевание и выбрать лечебную тактику. Но на самом деле важной составляющей является также и юридическая грамотность. Умение вести медицинскую документацию не просто желательно, а необходимо. Не стесняйтесь попросить в поликлинике копию вашей медицинской карты. Так вы не только обезопасите себя, но и в случае необходимости сможете максимально быстро и полно ввести следующего доктора в курс течения вашей патологии. Будьте здоровы!