Меню Рубрики

Сестринская история болезни при крапивнице

Больной Косов Станислав Олегович, 37 лет, поступил 12.07.15. История болезни – крапивница. На данном примере истории болезни можно ознакомиться с тем, какие данные врач уточняет при постановке диагноза, как проводится осмотр, какие обследования назначаются, и что входит в комплекс лечебных мероприятий.

Больной жалуется на зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи.

Заболел остро после употребления в пищу грецких орехов. Высыпания появились через 10 минут и держались в течение четырех часов. Утром сыпь появилась вновь, в связи с чем пациент обратился к дерматологу по месту жительства.

Больной проживает в удовлетворительных санитарно-бытовых условиях. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии и операции отрицает. В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу. Сопутствующие заболевания отрицает.

История болезни крапивницы содержит аллергологический анамнез. При данном заболевании он является самым важным. Крайне необходимо у пациента уточнить, не было ли приступов аллергии в прошлом.

Сознание пациента ясное. Поведение адекватное. Пациент нормостенического телосложения. Рост 186 см, вес 81 кг. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Температура тела 36,8 ˚C. На животе и боковых поверхностях туловища определяется везикулезная сыпь. Элементы размерами от 0,2 до 1 см, местами сливного характера. Кожа в месте высыпаний гиперемирована, отечна. Определяются расчесы.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слизистые нормального цвета и влажности. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Размеры лимфоузлов до 1 см, они не болят, не спаяны друг с другом и с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, кожа над ними нормальной окраски.

Мышцы развиты нормально. Объем движений в суставах не ограничен.

Границы легких соответствуют норме. При перкуссии выявляется ясный легочной звук, при аускультации – нормальное везикулярное дыхание. ЧДД – 20 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы отсутствуют. ЧСС – 83 в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст.

Живот безболезненный, форма его не изменена. При поверхностной пальпации опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации отрезки кишечника удовлетворительных пальпаторных свойств. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.

Границы печени и селезенки соответствуют норме. Стул и мочеиспускание не нарушено.

По жалобам, анамнезу заболевания и данным объективного исследования был выставлен предварительный диагноз истории болезни – крапивница, острая форма.

  1. Клиническое исследование крови. Данные в пределах нормы;
  2. Клиническое исследование мочи. Данные соответствуют норме;
  3. Биохимическое исследование крови. Уровень билирубина, печеночных ферментов, креатинина, мочевины, глюкозы соответствуют норме;
  4. ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС – 83 удара в минуту, нормальное положение ЭОС. Вольтаж зубцов не снижен. Высота зубцов и длительность интервалов в пределах нормы.

При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо принимать во внимание быстроту появления и исчезновения высыпаний. Такая клиническая картина характерна для острой крапивницы.

Непосредственно высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора.

На фото представлен контактный дерматит, вызванный металлической бляшкой на ремне.

У данного больного высыпания только везикулезные, не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.

На основании жалоб (зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи), анамнеза заболевания (заболел остро, после употребления в пищу грецких орехов), объективного исследования, данных дополнительных методов исследований (нет отклонений от нормы) и проведенного дифференциального диагноза (исключен контактный дерматит) установлен окончательный диагноз: «острая пищевая крапивница».

Тактика лечения в данном случае включает в себя:

  1. Соблюдение гипоаллергенной диеты;
  2. Этиологическое лечение: исключение контакта с аллергеном;
  3. Патогенетическая терапия: системные антигистаминные препараты, местные мази с кортикостероидами;
  4. Гипосенсебилизирующая терапия.

По каким признакам можно узнать крапивницу.

Можно ли мыться или принимать ванны при заболевании

Как развивается крапивница с отеком Квинке.

Основные методы лечения крапивницы и отека Квинке.

источник

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный университет

Кафедра пропедевтики внутренней медицины.

Диагноз основной: Острая крапивница

Куратор: III курс, 11 группа, леч. фак.

Профессия ¾ продавец (маг-н «Диабетические продукты».).

Домашний адрес ¾ г. Луганск, р-н Артемовский, кв. Гаевого

Направлена 12 пол-кой, перевозка ШМД.

Диагноз напр.: Острая крапивница.

Диагноз при госпитализации: Лечебная аллергия с клиническими проявлениями крапивницы.

Жалобы больной при поступлении:

Кожные высыпания, отеки кожные, кожный зуд.

Кожные высыпания, кожный зуд.

История настоящего заболевания.

Заболела остро. 12 апреля 2007 года, когда появились клин с-мы, связанные с употреблением милистена. Вечером – вызвала скорую. Госпитализирована в ургентном порядке.

Родилась в семье рабочего от первой беременности. Акушерский анамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно. Перенесла болезнь Боткина. Венерические заболевания-нет. Замужем. Имеет дочь от первой беременности. Работает продавцом в магазине «Диетического питания». Аллергологический анамнез отягощен. Непереносимость: бытовая химия, пищевая аллергия.

Наследственный анамнез не отягощен.

Социально-бытовые условия соответствуют нормам.

Сознание полное. Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Вид больной соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы бледные, сыпь-крапивница. Влажность кожи умеренная, умеренно эластичная. Видимые слизистые розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Ногти обычной формы, не ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Толщина складки в области рёбер и углов лопатки равна 2, 3 см соответственно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита умеренно. Мышечная сила ослаблена, тонус мышц снижен.

Объем пассивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.

Носовое дыхание сохранено, свободное.

Грудная клетка нормостенического типа. Над и подключичные ямки умеренно выражены с обеих сторон.

Межреберные промежутки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, расположены на одном уровне. Дыхательные движения неравномерны, грудная клетка движется симметрично с обеих сторон. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. ЧДД= 22 в минуту.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности. В нижних отделах голосовое дыхание ослаблено.

Перкуторно на симметричных участках легких определяется одинаковый перкуторный звук. В нижних участках легких перкуторный звук притуплённый.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

на уровне остистого отростка C-7

на уровне остистого отростка C-7

на уровне остистого отростка Th-11

на уровне остистого отростка Th-11

Болей в области сердца, сердцебиения, перебоев в работе не отмечается.

Пульс ритмичный, синхронный, 70 уд. в мин. удовлетворительных свойств.

Перкуторно границы относительной тупости сердца соответствуют:

на 0,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

на уровне 3-го ребра по линии parasternalis sinistra

по левой средне-ключичной линии в V межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

По левому краю грудины в IV межреберье

на уровне 4 — го ребра по линии parasternalis sinistra

по левой средне-ключичной линии в V межреберье

При аускультации сердца тоны сердца ритмичны, не роздвоенны. АД-130/80 мм рт. ст.

Слизистая ротовой полости розовая.

кариес кариес

Язык влажный, обложен белым налетом. Зев чистый, не гиперемирован.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец имеется только после аппендектомии, других рубцов не обнаружено. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, безболезненного, не урчащего, смещаемого в стороны на 3 см;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в виде гладкого, умеренно упругого цилиндра, шириной до 4 см, урчащего;

терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется несколько ниже linea interspinalis справа, безболезненна, не урчащая;

восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируются в виде упругих цилиндров, безболезненных, не урчащих;

желудок — большая кривизна желудка определяется по обе стороны от срединной линии тела, на 2-3 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него; привратник пальпируется в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией тела и касательной проведенной к срединной линии тела на 3-4 см выше пупка;

поперечная ободочная кишка прощупывается в виде горизонтального цилиндра в мезогастрии, выше пупка по обе стороны от белой линии живота.

Печень выступает за край реберной дуги на 1 см. Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Печеночной пульсации не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. С-мы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Зона Шоффара безболезненна. Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени (по Курлову):

-верхняя по правой парастернальной линии: верхний край 6-го ребра

-верхняя по правой среднеключичной линии: по 6-му ребру

-нижняя по правой среднеключичной линии: по нижнему краю

-нижняя по правой парастернальной линии: у нижнего края

-по левой парастернальной линии: по нижнему краю реберной дуги

-по правой среднеключичной линии: 8 см;

— по правой парастернальной линии: 7 см;

-между левым краем и верхней точкой по правой парастернальной линии: 6 см.

Аускультативно перистальтика удовлетворительная.

Область почек без изменений.

Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно верхний край мочевого пузыря расположен на уровне лобкового симфиза. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

В контакт вступает легко. Больная спокойна, отношения в семье хорошие. Память снижена, внимание хорошее, сон нарушен (бессонница в результате болевого симптома).

Сухожильные рефлексы сохранены — живые. Реакция зрачков на свет содружественная. Патологические рефлексы отсутствуют.

источник

Молодцова Елена Валерьевна.

Возраст 17 лет. (год рождения 1983)

Образование среднее, студентка I курса СПбГУ.

Дата поступления в клинику: 12.03.2001г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 5.

Основные жалобы при поступлении: больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

С 3 – х лет после прививки АКДС возникли проявления нейродермита (кривые ногти, трескались губы), после обращения к врачу была рекомендованна диета, которая соблюдалась больной до 12 лет. Считает себя больной с 12 лет, когда впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи(исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей. Такие симптомы заболевания повторялись один – два раза в год, до 16,5 лет. После обращения в гомеопатическую клинику был рекомендован прием «горошин» (каких не помнит). На фоне приёма препарата, жалобы в течение 4,5 лет появлялись редко (один раз в год), были слабо выражены. Больная отметила, что пол года назад после самостоятельной отмены гомеопатического препарата “приступы” стали возникать чаще (один – два раза в месяц), зуд и жжение кожи стали более сильными, волдыри стали появляться более крупные и частые. Больная начала самостоятельно принимать антигистаминные препараты (супрастин в течение двух недель по 1 таб. в день), без эффекта; затем принимала тавегил и фонкарол в течение месяца, но улучшений не наблюдалось. Госпитализирована в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и подбора терапии.

Родилась в 1983 г. в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 – х комнатной квартире. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. С 12 лет живет вместе с матерью и отчимом в 2 – х комнатной квартире. Домашние животные – кошка и собака. После окончания школы поступила в СпбГУ на биологический факультет.

Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец – заболеванием глаз (диагноз не знает).

В детстве: краснуха, ветрянная оспа, эпидемический паратит, грипп, ОРВИ (2 – 3 раза в год).

Взрослого: кандидоз влагалища (лечение в ТКВД со слов).

Курит в течение последнего полугода по 5 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (Кагор 1 – 2 раза в месяц.) Профессиональных вредностей нет.

У больной возникает аллергическая реакция в виде зуда, ренита на пенициллин. Бытовую, пищевую, эпидермальную , инфекционную, инсектнуюсенсибилизацию больная отрицает.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога 05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Читайте также:  Противопоказания при крапивнице у взрослых

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 – 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.

Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней. Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.

Опрос по системам и органам.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 – 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.

Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.

Система органов пищеварения.

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.

Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко – желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме. Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг.

Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно – розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.

Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости

Справа Слева
1мр.L.sternalis dextra 2мрL.sternalis sinistra
2мрL.sternalis dextra 2мрL.sternalis sinistra +0,5см.кнаружи
3мрL. Sternalis dextra+0,5см. кнаружи 3мр.L.parasternalis sinistra
4мр. 1см. кнаружи от L. Sternalis dextra 4мр. 1см. кнаружи от L.parasternalis sinistra
5мр.относительная пече ночная тупость 1см. кнутри отL.medioclavicularis sinistra

Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Верхняя-нижний край IV ребра.

В пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.

ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Симптомы Штенберга и Потенжера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук

линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Поля Кренига:справа и слева по 8 см.

Подвижность легочных краев

Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом висцпроптоза отицительный. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

источник

Молодцова Елена Валерьевна.

Возраст 17 лет. (год рождения 1983)

Образование среднее, студентка I курса СПбГУ.

Дата поступления в клинику: 12.03.2001г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 5.

Основные жалобы при поступлении : больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

С 3 – х лет после прививки АКДС возникли проявления нейродермита (кривые ногти, трескались губы), после обращения к врачу была рекомендованна диета, которая соблюдалась больной до 12 лет. Считает себя больной с 12 лет, когда впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи(исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей. Такие симптомы заболевания повторялись один – два раза в год, до 16,5 лет. После обращения в гомеопатическую клинику был рекомендован прием «горошин» (каких не помнит). На фоне приёма препарата, жалобы в течение 4,5 лет появлялись редко (один раз в год), были слабо выражены. Больная отметила, что пол года назад после самостоятельной отмены гомеопатического препарата “приступы” стали возникать чаще (один – два раза в месяц), зуд и жжение кожи стали более сильными, волдыри стали появляться более крупные и частые. Больная начала самостоятельно принимать антигистаминные препараты (супрастин в течение двух недель по 1 таб. в день), без эффекта; затем принимала тавегил и фонкарол в течение месяца, но улучшений не наблюдалось. Госпитализирована в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и подбора терапии.

Родилась в 1983 г. в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 – х комнатной квартире. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. С 12 лет живет вместе с матерью и отчимом в 2 – х комнатной квартире. Домашние животные – кошка и собака. После окончания школы поступила в СпбГУ на биологический факультет.

Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец – заболеванием глаз (диагноз не знает).

В детстве: краснуха, ветрянная оспа, эпидемический паратит, грипп, ОРВИ (2 – 3 раза в год).

Взрослого: кандидоз влагалища (лечение в ТКВД со слов).

Курит в течение последнего полугода по 5 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (Кагор 1 – 2 раза в месяц.) Профессиональных вредностей нет.

У больной возникает аллергическая реакция в виде зуда, ренита на пенициллин. Бытовую, пищевую, эпидермальную , инфекционную, инсектнуюсенсибилизацию больная отрицает.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога 05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 – 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.

Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней. Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.

Опрос по системам и органам.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 – 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.

Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.

Система органов пищеварения .

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.

Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко – желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме. Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг.

Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно – розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.

Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости

Больной Косов Станислав Олегович, 37 лет, поступил 12.07.15. История болезни – крапивница. На данном примере истории болезни можно ознакомиться с тем, какие данные врач уточняет при постановке диагноза, как проводится осмотр, какие обследования назначаются, и что входит в комплекс лечебных мероприятий.

Больной жалуется на зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи.

Заболел остро после употребления в пищу грецких орехов. Высыпания появились через 10 минут и держались в течение четырех часов. Утром сыпь появилась вновь, в связи с чем пациент обратился к дерматологу по месту жительства.

Больной проживает в удовлетворительных санитарно-бытовых условиях. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии и операции отрицает. В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу. Сопутствующие заболевания отрицает.

История болезни крапивницы содержит аллергологический анамнез. При данном заболевании он является самым важным. Крайне необходимо у пациента уточнить, не было ли приступов аллергии в прошлом.

Сознание пациента ясное. Поведение адекватное. Пациент нормостенического телосложения. Рост 186 см, вес 81 кг. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Температура тела 36,8 ˚C. На животе и боковых поверхностях туловища определяется везикулезная сыпь. Элементы размерами от 0,2 до 1 см, местами сливного характера. Кожа в месте высыпаний гиперемирована, отечна. Определяются расчесы.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слизистые нормального цвета и влажности. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Размеры лимфоузлов до 1 см, они не болят, не спаяны друг с другом и с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, кожа над ними нормальной окраски.

Мышцы развиты нормально. Объем движений в суставах не ограничен.

Границы легких соответствуют норме. При перкуссии выявляется ясный легочной звук, при аускультации – нормальное везикулярное дыхание. ЧДД – 20 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы отсутствуют. ЧСС – 83 в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст.

Читайте также:  Профилактика крапивницы и отека квинке

Живот безболезненный, форма его не изменена. При поверхностной пальпации опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации отрезки кишечника удовлетворительных пальпаторных свойств. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.

Границы печени и селезенки соответствуют норме. Стул и мочеиспускание не нарушено.

По жалобам, анамнезу заболевания и данным объективного исследования был выставлен предварительный диагноз истории болезни – крапивница, острая форма.

  1. Клиническое исследование крови. Данные в пределах нормы;
  2. Клиническое исследование мочи. Данные соответствуют норме;
  3. Биохимическое исследование крови. Уровень билирубина, печеночных ферментов, креатинина, мочевины, глюкозы соответствуют норме;
  4. ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС – 83 удара в минуту, нормальное положение ЭОС. Вольтаж зубцов не снижен. Высота зубцов и длительность интервалов в пределах нормы.

При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо принимать во внимание быстроту появления и исчезновения высыпаний. Такая клиническая картина характерна для острой крапивницы.

Непосредственно высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора.

На фото представлен контактный дерматит, вызванный металлической бляшкой на ремне.

У данного больного высыпания только везикулезные, не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.

На основании жалоб (зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи), анамнеза заболевания (заболел остро, после употребления в пищу грецких орехов), объективного исследования, данных дополнительных методов исследований (нет отклонений от нормы) и проведенного дифференциального диагноза (исключен контактный дерматит) установлен окончательный диагноз: «острая пищевая крапивница».

Тактика лечения в данном случае включает в себя:

  1. Соблюдение гипоаллергенной диеты;
  2. Этиологическое лечение: исключение контакта с аллергеном;
  3. Патогенетическая терапия: системные антигистаминные препараты, местные мази с кортикостероидами;
  4. Гипосенсебилизирующая терапия.

По каким признакам можно узнать крапивницу.

Можно ли мыться или принимать ванны при заболевании

Как развивается крапивница с отеком Квинке.

Основные методы лечения крапивницы и отека Квинке.

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный университет

Кафедра пропедевтики внутренней медицины.

Поступил: 12 апреля 2007 года

Диагноз основной: Острая крапивница

Куратор: III курс, 11 группа, леч. фак.

Профессия ¾ продавец (маг-н «Диабетические продукты».).

Домашний адрес ¾ г. Луганск, р-н Артемовский, кв. Гаевого

Дата поступления ¾ 12.апреля 2007г.

Направлена 12 пол-кой, перевозка ШМД.

Диагноз напр.: Острая крапивница.

Диагноз при госпитализации: Лечебная аллергия с клиническими проявлениями крапивницы.

Жалобы больной при поступлении:

Кожные высыпания, отеки кожные, кожный зуд.

Природа аллергена не установлена.

Кожные высыпания, кожный зуд.

История настоящего заболевания.

Заболела остро. 12 апреля 2007 года, когда появились клин с-мы, связанные с употреблением милистена. Вечером – вызвала скорую. Госпитализирована в ургентном порядке.

Родилась в семье рабочего от первой беременности. Акушерский анамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно. Перенесла болезнь Боткина. Венерические заболевания-нет. Замужем. Имеет дочь от первой беременности. Работает продавцом в магазине «Диетического питания». Аллергологический анамнез отягощен. Непереносимость: бытовая химия, пищевая аллергия.

Наследственный анамнез не отягощен.

Социально-бытовые условия соответствуют нормам.

Сознание полное. Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Вид больной соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы бледные, сыпь-крапивница. Влажность кожи умеренная, умеренно эластичная. Видимые слизистые розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Ногти обычной формы, не ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Толщина складки в области рёбер и углов лопатки равна 2, 3 см соответственно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита умеренно. Мышечная сила ослаблена, тонус мышц снижен.

Объем пассивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.

Носовое дыхание сохранено, свободное.

Грудная клетка нормостенического типа. Над и подключичные ямки умеренно выражены с обеих сторон.

Межреберные промежутки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, расположены на одном уровне. Дыхательные движения неравномерны, грудная клетка движется симметрично с обеих сторон. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. ЧДД= 22 в минуту.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности. В нижних отделах голосовое дыхание ослаблено.

Перкуторно на симметричных участках легких определяется одинаковый перкуторный звук. В нижних участках легких перкуторный звук притуплённый.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

на уровне остистого отростка C-7

на уровне остистого отростка C-7

на уровне остистого отростка Th-11

на уровне остистого отростка Th-11

Болей в области сердца, сердцебиения, перебоев в работе не отмечается.

Пульс ритмичный, синхронный, 70 уд. в мин. удовлетворительных свойств.

Перкуторно границы относительной тупости сердца соответствуют:

на 0,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

на уровне 3-го ребра по линии parasternalis sinistra

по левой средне-ключичной линии в V межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

По левому краю грудины в IV межреберье

на уровне 4 — го ребра по линии parasternalis sinistra

по левой средне-ключичной линии в V межреберье

При аускультации сердца тоны сердца ритмичны, не роздвоенны. АД-130/80 мм рт. ст.

Слизистая ротовой полости розовая.

кариес кариес

Язык влажный, обложен белым налетом. Зев чистый, не гиперемирован.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец имеется только после аппендектомии, других рубцов не обнаружено. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, безболезненного, не урчащего, смещаемого в стороны на 3 см;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в виде гладкого, умеренно упругого цилиндра, шириной до 4 см, урчащего;

терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется несколько ниже linea interspinalis справа, безболезненна, не урчащая;

восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируются в виде упругих цилиндров, безболезненных, не урчащих;

желудок — большая кривизна желудка определяется по обе стороны от срединной линии тела, на 2-3 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него; привратник пальпируется в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией тела и касательной проведенной к срединной линии тела на 3-4 см выше пупка;

поперечная ободочная кишка прощупывается в виде горизонтального цилиндра в мезогастрии, выше пупка по обе стороны от белой линии живота.

Печень выступает за край реберной дуги на 1 см. Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Печеночной пульсации не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. С-мы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Зона Шоффара безболезненна. Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени (по Курлову):

-верхняя по правой парастернальной линии: верхний край 6-го ребра

-верхняя по правой среднеключичной линии: по 6-му ребру

-нижняя по правой среднеключичной линии: по нижнему краю

-нижняя по правой парастернальной линии: у нижнего края

-по левой парастернальной линии: по нижнему краю реберной дуги

-по правой среднеключичной линии: 8 см;

— по правой парастернальной линии: 7 см;

-между левым краем и верхней точкой по правой парастернальной линии: 6 см.

Аускультативно перистальтика удовлетворительная.

Область почек без изменений.

Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно верхний край мочевого пузыря расположен на уровне лобкового симфиза. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

В контакт вступает легко. Больная спокойна, отношения в семье хорошие. Память снижена, внимание хорошее, сон нарушен (бессонница в результате болевого симптома).

Сухожильные рефлексы сохранены — живые. Реакция зрачков на свет содружественная. Патологические рефлексы отсутствуют.

источник

Паспортные данные больного. Рассмотрение жалоб при поступлении на высыпания и зуд по всему телу, бессонницу и раздражительность; анамнеза жизни и болезни. Обследование органов и систем. Ключевые особенности лечения хронической идеопатической крапивницы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской педиатрии с курсом генетики

Хроническая идеопатическая крапивница

Черевичная Ирина Владимировна

Преподаватель: асс. Таран Н.Н.

Дата рождения: 10.04.1999 г. (16лет)

Место жительства: г. Запорожье Ленинский р-н пр.Ленина 232/74

Образование: ООШ №91 9-В класс

анамнез зуд высыпание крапивница

При поступлении больной предъявляет жалобы на высыпания в области живота, спины, верхних и нижних конечностей, шее. Интенсивный зуб и покраснение в области высыпаний. Плохой сон, трудности с засыпанием. Повышенную раздражительность.

Больной родился и проживает в г. Запорожье. Родился от первой беременности. Беременность протекала без осложнений. Роды в строке 40 недель, путём планового кесарева сечения, без осложнений. Вес при рождении 4100 г. Рост 54 см. Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий. Находился на искусственном вскармливании с момента рождения. В раннем детстве перенес атопический дерматит, ветряную оспу, ОРВИ 3-4 раза в год. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 9 классе. В физическом и психическом развитии от сверстников не отстаёт. Семья полная. Проживают в квартире. Условия жизни и питания удовлетворительные. Животных, шерстяной одежды, растений и прочих аллергенов в квартире нет. Производится регулярная влажная уборка помещения. Вредные привычки члены семьи отрицают. Прививки сделаны согласно возрасту.

Аллергологический анамнез: у больного отмечается аллергия на цитрусы, мёд, шоколад, шерсть животных, пыльца растений, укусы насекомых. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Наследственный анамнез: с 24 лет у матери рецидивирующая крапивница на алкоголь.

Впервые появились жалобы на зуд и высыпания в 12 лет. После перенесённого стресса заметил покраснение кожи спины и живота, высыпания и интенсивный зуд. Принимал антигистаминные препараты «Эдем», «Лоратадин», после чего высыпания уменьшались. Родители отмечали появление высыпаний на фоне перенесенного стресса, употребление цитрусовых, контакта с шерстью или пыльцой растений. Неоднократно находился на стационарном лечении по поводу крапивницы.

22.04.15 поступил на плановое лечение и обследование в аллергологическое отделение с жалобами на сильный зуд и высыпания по всему телу.

5. Объективное обследование

Рост 192 см. Вес 77 кг. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы розового цвета, влажные. На коже живота, спины и конечностей имеются высыпания в виде волдырей, выступающих над поверхностью кожи, четко отграниченны от окружающих тканей, размером 1-2мм красного цвета с более бледным центром, не исчезающие после надавливания, плотные, сопровождаемые зудом. Видимые слизистые розового цвета. Подкожная клетчатка слабо развита. Язык обложен белым налетом, рыхлый, влажный.

Костно-мышечная система. Степень развития мышечной системы умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки цилиндрическая.

Лимфатическая система: шейные лимфатические узлы, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечнососудистая система. Пульс 68 удара в минуту, симметричный, ритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 120/70 мм.рт.ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой, резистентный. Надчревная пульсация не наблюдается.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Верхний край третьего ребра слева

на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

левый край грудины в 4 межреберье

на 1см кнутри от границы относительной тупости сердца

Поперечный размер сосудистого пучка (на уровне второго межреберья) составляет 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС = 68 в минуту.

Вены нижних конечностей не изменены.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Читайте также:  Продукты вызывающие крапивницу у детей

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.

Подвижность нижних краев легких (суммарная) (см):

Аускультация легких: дыхание жесткое. Хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Слизистая ротовой полости розового цвета, зерниста на задней стенке. Живот нормальной формы и размера. Равномерно участвует в акте дыхания. Не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. Перистальтика удовлетворительная, газы отходят. Стул регулярный 1 раз в сутки, оформленый.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 11 см

по правой окологрудинной линии — 10 см

по правой реберной дуге — 7 см

Система мочеотделения: При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Нервно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Бессонница, тяжело засыпает. Поведение адекватное. Наблюдается повышенное психомоторное возбуждение.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на высыпания и зуд по всему телу, бессонницу и раздражительность.

На основании анамнеза жизни: искусственное вскармливание с момента рождения, перенесенный атопический дерматит на 1ом году жизни, аллергию на цитрусы, шоколад, шерсть, пыльцу растений, укусы насекомых.

На основании анамнеза болезни: болеет с 12 лет, высыпания появляются после стрессовых ситуаций и контакта с аллергеном. Симптоматика регрессирует после приёма антигистаминных препаратов.

На основании объективного обследования: наличие на коже живота, спины и конечностей высыпаний в виде волдырей, выступающих над поверхностью кожи, четко отграниченных от окружающих тканей, размером 1-2 мм красного цвета с более бледным центром, не исчезающих после надавливания, плотные, сопровождаемые зудом. Бессонница, повышенная раздражительность.

Можно поставить предварительный диагноз: Хроническая рецидивирующая идиопатическая крапивница. Поливалентная аллергия.

Значения в пределах нормы

Полученные результаты соответствуют норме

3. Биохимический анализ крови

Результаты биохимического исследования крови в пределах нормы.

4. Соскоб на яйца гельминтов

Яйца гельминтов не обнаружены.

5. Копрологическое исследование

Мыш. волокна переваренные: в незначительном количестве

Мыш. Волокна непереваренные: отс.

Жирные кислоты: в значительном количестве

7. УЗИ органов брюшной полости

Желчный пузырь обьемом 5мл. Стенка не изменена. Желчные протоки не расширены. Ткань печени эхогенно не изменена. Воротная и нижняя полая вены не расширены. Печеночные вены не изменены. В желудке натощак жидкость не визуализируется. Селезёнка и поджелудочная железа не увеличены. Обычной эхогенности.

Обьемное пульсовое кровенаполнение передних отделов ГМ незначительно снижено.

Обьемное пульсовое кровенаполнение задних отделов ГМ умеренно повышено.

Тонус крупных сосудов во всех бассейнах ГМ умеренно снижен.

Тонус сосудов среднего и малого калибра в бассейне левой позвоночной артерии незначительно снижен, левой внутренней сонной артерии незначительно повышен.

Переферическое сопротивление сосудов в бассейне левой ВСА незначительно повышено.

Внутричерепной гипертензии не выявлено.

8. Дифференциальный диагноз

Хроническая крапивница и уртикарный васкулит.

При уртикарном васкулите, как и при крапивнице наблюдается сыпь на коже в виде волдырей узелков разного размера с разной локализацией. Отмечается зуд и покраснение. Уртикарный васкулит — это воспаление стенок мелких сосудов, а также кожных капилляров, на которое указывают симптомы в виде периодических высыпаний на поверхности кожи. Сыпь имеет узелковую структуру или представляет собой волдыри. Причиной данной патологии почти во всех случаях является аллергия. Отличительные особенности волдырей при подозрении на васкулит — ярко выраженная пурпура (синдром, наблюдающийся при патологии гемостаза) и уплотнения.

При васкулите сыпь сохраняется дольше чем при крапивнице(до 4-5суток). В отличие от обычной крапивницы, при уртикарном васкулите элементы сыпи, помимо зуда, часто сопровождаются умеренными болями, жжением, болезненностью при пальпации.

Хроническая крапивница и герпетиформный дерматит Дюринга

Герпетиформный дерматит Дюринга — хроническое заболевание кожи, отличающееся истинным полиморфизмом сыпи и сильным зудом. Заболевание имеет хроническое течение, прерывается ремиссиями продолжительностью от 3 месяцев до 1 года и более.

Начало постепенное. Кожным высыпаниям могут предшествовать симптомы общего недомогания, зуд. Характерен истинный полиморфизм сыпи, обусловленный сочетанием эритематозных пятен, уртикаро-подобных эффлоресценций, папул и везикул, к которым могут присоединяться пузыри и редко пустулы. Высыпания, группируясь, напоминают высыпания герпеса и симметрично располагаются на коже туловища и конечностей. Пузыри отличаются достаточно плотной покрышкой и прозрачным содержимым. При подсыхании содержимого везикул и пузырей образуются корочки, а при их вскрытии, что происходит чаще всего под влиянием расчесов, обнажаются эрозии. Субъективно отмечается сильный зуд. Наиболее типичное расположение дерматита Дюринга: локти, разгибательные поверхности предплечий, в 1/3 случаев элементы возникают на лице и шее, реже поражаются ягодицы, колени, крестец, затылок. У данного больного локализация не характерна для дерматита Дюринга. Постановка диагноза осуществляется врачом-дерматологом с помощью лабораторных и инструментальных методов:

· При исследовании функций щитовидной железы в 30% всех случаев выявляют различные нарушения.

· Проба с йодом: на предплечье под компрессом на 24 часа накладывают мазь с 50% йодидом калия. При положительной пробе на месте наложения мази появляются покраснение и высыпания.

· Прямая иммунофлюоресценция выявляет скопление фиксированных иммуноглобулинов A.

У данного больного не отмечается данных изменений, а присутствуют характерные для крапивницы проявления.

На основании жалоб больного на высыпания и зуд по всему телу, бессонницу и раздражительность.

На основании анамнеза жизни: искусственное вскармливание с момента рождения, перенесенный атопический дерматит на 1ом году жизни, аллергию на цитрусы, шоколад, шерсть, пыльцу растений, укусы насекомых.

На основании анамнеза болезни: болеет с 12 лет, высыпания появляются после стрессовых ситуаций и контакта с аллергеном. Симптоматика регрессирует после приёма антигистаминных препаратов.

На основании обьективного обследования: наличие на коже живота, спины и конечностей высыпаний в виде волдырей, выступающих над поверхностью кожи, четко отграниченных от окружающих тканей, размером 1-2 мм красного цвета с более бледным центром, не исчезающих после надавливания, плотные, сопровождаемые зудом. Бессонница, повышенная раздражительность.

На основании лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, копрологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, реоэнцефалография.

На основании дифференциальной диагностики, проведённой с уртикарным васкулитом и герпетиформным дерматитом Дюринга.

Можно установить следующий окончательный диагноз: Хроническая идеопатическая крапивница.

Ключевые особенности лечения:

· терапия выявленной причины крапивницы (если это возможно);

· прекращение/уменьшение контакта с провоцирующими факторами;

· объяснение пациенту особенностей течения, диагностики и лечения заболевания (устно и в виде памяток);

· подход для облегчения симптомов;

· пробное назначение Н1-БГ II поколения; увеличение дневной дозы при необходимости;

· применение препаратов второй и третьей линий у пациентов с тяжелым и устойчивым к лечению заболеванием, включая иммуносупрессивные и иммуномодулирующие.

Другое важное направление терапии — это применение препаратов для симптоматического лечения с целью уменьшить выраженность кожных высыпаний/зуда/АО и предотвратить их повторное появление.

В качестве местного лечения можно использовать охлаждающие лосьоны (например, 1% крем ментола на водной основе, лосьон каламина и 10% лосьон кротамитона), особенно в местах выраженного зуда. Нужно иметь в виду, что спиртсодержащие лосьоны при нанесении в местах поврежденной или экзематозной кожи могут усиливать обострение заболевания. Широко используются антигистаминные крема и гели (например, диметинден), но их фармакологическую эффективность ограничивает слабая кожная абсорбция. Топические ГКС практически не применяются в рутинной клинической практике для терапии хронической крапивницы, но в отдельных исследованиях было показано, что при их регулярном нанесении на локальные области кожи снижается выраженность уртикарного ответа на давление. Возможно, это связано с уменьшением количества тучных клеток в этих местах [23, 24].

Согласно рекомендациям Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization; WAO), во всех случаях крапивницы следует начинать терапию с неседативных антигистаминных препаратов II поколения (препараты первого выбора). Только если они недоступны или неэффективны в максимальных дозах, возможно применение седативных Н1-БГ [25], которое ограничено частыми побочными эффектами, в частности седативным и антихолинергическим. У большинства пациентов назначение антигистаминных препаратов II поколения позволяет контролировать заболевание [26], тем не менее добавление Н1-БГ I поколения на ночь логично и допускается, если пациента беспокоит выраженный ночной зуд и связанная с ним бессонница.

1. Диета, стол №15, палатный режим.

2. Местно 1% крем ментола на водной основе для устранения зуда.

3. Блокатор Н1 гистаминовых рецепторов II поколения.

D.S по 1 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней

4. Десенсебилизирующая терапия

Rp: Sol. Natrii thiosulfas 30% 5мл

D.S. по 1 таб 3р в день под язык

6. Иммуносупрессивная терапия

Rp: Tab. Azathioprini 0.01 №10

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. t 36.6 АД 120/80мм.рт.ст ЧДД 18 пульс 78. Предьявлеят жалобы на зуд в области высыпаний, бессонницу. Стул и диурез регулярный, газы отходят. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет.

Назначения: Rp: Tab. Loratadini 0.01 №10

D.S по 1 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней

D.S. по 1 таб 3р в день под язык

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. t 36.8 АД 110/80мм.рт.ст ЧДД 16 пульс 72

Предьявляет жалобы на покраснения на коже, бессонницу.

Назначения: Rp: Tab. Glycini 0.1 №50

D.S. по 1 таб 3р в день под язык

D.S по 1 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней

Больной, *** (16 лет). Поступил в аллергологическое отделение 22.04.15 г.

Установлен диагноз хроническая идеопатическая крапивница.

В результате проведённого лечения наступило улучшение состояния, симптоматика регрессировала. Больной выписан из стационара 5.05.15 г. с улучшение состояния.

Рекомендации: диетическое питание (гипоаллергенная диета стол №15), ведение пищевого дневника, избегание сильных физических нагрузок и психических стрессов, гипоаллергенный быт, избегание инфекций, физических факторов и химических веществ, ограничение приема лекарственных препаратов таких как: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, белковые препараты и т.д., предупреждение укусов насекомых. Консультация аллерголога раз в пол года.

Прогноз жизни и трудоспособности благоприятный при соблюдении рекомендаций.

1. Справочник практического врача — под редакцией Ю.Е. Вельтищев Комаров, Навашин.

2. «Внутренняя медицина » — руководство для врачей под редакцией Б.И. Шулутко.

3. Лекции по внутренним болезням.

4. «Внутренние болезни» — учебник под редакцией Рябова, Алмазова Шляхто.

Паспортные данные больного, жалобы при поступлении. Рассмотрение анамнеза высыпания. Проведение общего осмотра и обследования больного, изучение их результатов, а также результатов анализов. Особенности лечения микроспории кожи при стационарном лечении.

история болезни [27,2 K], добавлен 05.12.2014

Аллергический ринит и хроническая крапивница: этиопатогенез, клиника, классификация и характеристика эффективности антигистаминных препаратов для их лечения. Расчет стоимости лечения больных сезонным аллергическим ринитом и хронической крапивницы.

дипломная работа [191,8 K], добавлен 23.10.2010

Изучение жалоб и анамнеза жизни больного, обследование его систем и органов. Установление диагноза на основе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза, план лечения.

история болезни [34,6 K], добавлен 05.02.2013

Основные жалобы больного при поступлении. История развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анамнез жизни больного, его настоящее состояние. Обоснование диагноза: эмфизематозный тип ХОБЛ, стадия обострения. Назначение лечения больному.

история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2014

Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития заболевания.

курсовая работа [8,9 K], добавлен 29.11.2011

Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.

история болезни [40,0 K], добавлен 16.03.2015

Обследование стоматологического пациента. Аллергологический анамнез, отягощающие факторы. Сбор жалоб и данных анамнеза стоматологических заболеваний. Использование специальных аппаратов для диагностики. Болезни, ограничивающие продолжительность лечения.

презентация [352,1 K], добавлен 14.02.2016

Паспортные данные больного и постановка клинического диагноза на основе жалоб и анамнеза жизни пациента. Данные осмотра дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной системы. Этиология и патогенез правосторонней нижнедолевой карнифицирующей пневмонии.

история болезни [27,2 K], добавлен 28.12.2012

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни [24,4 K], добавлен 24.12.2010

Крапивница — наследственное аллергическое заболевание иммунной системы. Причины аквагенной крапивницы, клиническая картина. Симптомы острой и хронической формы болезни, диагностика. Роль физических нагрузок в лечении и социально-психологический фактор.

реферат [32,3 K], добавлен 04.02.2015

источник