Меню Рубрики

Диф диагностика первичный вторичный менингит

Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного мозга.

По этиологии (причине возникновения) менингиты бывают инфекционные, инфекционно-аллергические – нейровирусные и микробные (серозные менингиты, гриппозный менингит, туберкулезный, герпетический), грибковые и травматические менингиты.

По локализации поражения выделяют панменингиты – поражаются все мозговые оболочки, пахименингиты – преимущественно поражается твердая мозговая оболочка, лептоменингиты – поражаются паутинная и мягкая мозговые оболочки. Преимущественное поражение паутинной оболочки – арахноидит – вследствие клинических особенностей выделяется в отдельную группу.

Менингиты делят на серозные и гнойные.

По происхождению различают первичные – к ним относят большинство нейровирусных менингитов, гнойный менингит и вторичные – гриппозный, туберкулезный, сифилитический.

По характеру ликвора – серозные, гнойные, геморрагические, смешанные.

По течению – молниеносные, острые, подострые, хронические.

По локализации – конвекситальные (поверхностные) и базальные (глубинные – на основании мозга).

По путям инфицирования мозговых оболочек – гематогенные, лимфогенные, периневральные, контактные (например, при заболеваниях придаточных пазух носа, воспалениях уха, зубов), при черепно-мозговых травмах.

При любом менингите имеет место менингеальный синдром — повышение внутричерепного давления – распирающая головная боль с чувством давления на глаза и уши, рвота, свет и звуки раздражают (светобоязнь и гиперакузия), высокая температура, возможны эпиприступы, сыпь. Симптомы и лечение менингитов различно.

Менингококк под микроскопом

Гнойный менингит – тяжелое микробное воспаление мозговых оболочек. Это лептоменингит, вызываемый менингококковой инфекцией, стрептококками, стафилококками, пневмококками и другими микробами – микробы кишечной группы, синегнойная палочка…

Факторы риска гнойного менингита: интоксикация – курение, алкоголь, инфекции, стрессы, переохлаждение, инсоляция – все, что ослабляет защитные возможности организма.

Источник заболевания – носители первого порядка (не болеющие, но носят микроб), второго порядка (болеющие ОРЗ, ангины, фарингиты).

Болеют менингитом в любом возрасте.

Менингококк попадает на мозговые оболочки из носоглотки гематогенным путем. Это конвекситальный менингит – тяжелый воспалительный процесс, гнойное содержимое распространяется, образуя «гнойный плащ».

Гнойный менингит имеет бурное начало – быстро повышается температура, нарастает головная боль, тошнота, неоднократная рвота, возможно развитие эпиприступа, появляются симптомы поражения черепных нервов, поражаются все внутренние органы – менингококкцемия – перикардит, язва, пиелит, цистит, поражаются суставы. Больной принимает характерную позу с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Возможны герпетические высыпания и геморрагическая сыпь, розеолезная сыпь на коже и слизистых. На 2-3 день может развиться кома.

Больного осматривает окулист – на глазном дне развиваются застойные явления. Ведущее значение имеет люмбальная пункция – определяется повышение давления ликвора, увеличивается содержание нейтрофилов.

Невролог видит менингеальные знаки – ригидность затылочных мышц (невозможность нагнуть голову и прикоснуться к грудине), симптом Кернига (невозможность разогнуть согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу), болезненность при надавливании на глазные яблоки, симптом Брудзинского (при попытке наклонить голову вперед в положении лежа ноги сгибаются в коленях, при надавливании на лобок ноги сгибаются в коленных суставах).

Необходимо исследование крови — обнаружится высокий лейкоцитоз и COЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В тяжелых случаях, при снижении защитных сил организма — лейкопения.

Молниеносное течение чаще бывает у новорожденных – ребенок кричит, потрясающий озноб, высокая температура и умирает (от часов до 3 суток). У взрослых течение острое, подострое. Протекает 4-5 недель с хорошим выходом. Подострое течение чаще у пожилых людей – медленное развитие с длительным периодом предвестников. У пожилых людей возможно атипичное течение, присутствуют только симптомы назофарингита или эпиприпадок. Возможно легкое, средней тяжести и тяжелое течение менингита.

Характерная поза больного с запущенным менингитом.
Голова запрокинута назад

Возможно развитие осложнений: сепсис, гидроцефалия, гипоталамический синдром, нарушения зрения, слуха, астено – невротический синдром, поражение внутренних органов.

Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем благоприятнее исход заболевания. Поэтому не стоит затягивать обращение к врачу и заниматься самолечением.

При назначении лечения особо важную роль играет точное определение возбудителя. От этого зависит специфическая терапия и исход заболевания.
Лечат больных гнойным менингитом в инфекционных больницах массивными дозами антибиотиков (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), сульфаниламидных препаратов, проводят мощнейшую дегидратацию (гормоны, мочегонные), дезинтоксикацию. Симптоматическое лечение назначают терапевт, окулист, пульмонолог, лор.

Диспансерное наблюдение после выздоровления и выписки из инфекционной больницы осуществляет невролог.

Самолечение недопустимо и приведет к смертельному исходу. Средства народной медицины не применяются.

В качестве профилактики уделяется внимание санации очагов хронической инфекции – заболевания полости носа и придаточных пазух, уха, зубов. Всех контактных с больным наблюдают, проводится дезинфекция помещения.

Вторичный гнойный менингит имеет более мягкое течение, нет бурного начала, не так высока температура. Возникает при сепсисе, в послеоперационном периоде, остеомиелите, тяжелой пневмонии.

Острый лимфотарный менингит – серозный менингит, встречается в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. Носителями вируса являются мыши (полевые и домашние), которые выделяют вирус с носовым секретом, мочей, калом и загрязняют окружающие человека предметы. При заражении – начало острое с желудочно – кишечными расстройствами (тошнота, рвота, понос, боли в животе), нормальной или высокой температурой и развитием менингеального синдрома. Возможны поражение 3 и 6 пар черепно – мозговых нервов (глазодвигательного и отводящего).

Течение отличается обратным развитием без остаточных явлений.

К группе серозных менингитов относятся менингит, вызванный полиомиелитоподобными вирусами Коксаки, ECHO. Они отличаются летне – осенней сезонностью и чаще поражают детей. Развитие острое – температура, менингеальный синдром, желудочно-кишечные расстройства. Возможно двухволновое течение.

Развитие серозного менингита возможно при паротите, гриппе, паротите, герпетической инфекции, грибковых заболеваниях, протозойных (малярия, токсоплазмоз).

При люмбальной пункции ликвор прозрачный, давление повышено, имеет место лимфоцитарный плеоцитоз. Из спиномозговой жидкости и носоглоточных смывов может быть выделен вирус серозного менингита. Вирус Коксаки может быть выделен кала. При паротитном менингите ищут возбудителя в слюне. Криптококк вызывает тяжелую форму менингита у больных СПИДом. При сифилисе развивается поздний сифилитический менингит.

Возбудитель – туберкулезная палочка (микобактерия) Коха. Носителями являются практически все люди. Путь передачи – воздушно – капельный.
Болеют все возрастные категории. Ранее наблюдалась весенне – осенняя сезонность, сейчас растет заболеваемость туберкулезом и сезонности нет, встречается круглогодично. На рост заболеваемости влияют социальные условия жизни – антисанитарные условия жизни, недостаточное питание, безработица, рост «недолеченных» больных туберкулезом. В контакте находятся все. Мозговые оболочки поражаются при наличии в организме очага туберкулеза в легких, костно – суставной системе, почках, половых органов.

Распространение в организме – гематогенно – ликворным путем.

Развитие симптомов постепенно с длительным периодом предвестников – астения, адинамия, нарушения сна, аппетита, небольшое повышение температуры, длительная ночная потливость, головная боль, которые могут длиться 2-3 недели. Потом усиливается головная боль, появляется рвота, развивается менингеальный синдром. Далее состояние ухудшается, поражаются черепно – мозговые нервы (чаще вторая, третья, шестая, седьмая пары). При этом появляется птоз (опущение века), косоглазие, ограничение движений глазных яблок, глаз может не закрываться полностью, угол рта свисает, щека неудерживает воздух и «парусит» при дыхании. При отсутствии специфического лечения возможны параличи, нарушения дыхания, глотания, кома.

Течение туберкулезного менингита больше атипичное, чем типичное.

Различают туберкулезный менингит с острым течением, с эпилептичеким приступом, без менингеальных знаков, псевдоопухолевое развитие, субарахноидальное.

Диагностика крайне тяжелая. От формы туберкулеза не зависит. Может быть первым проявлением туберкулеза. Дифференциальный диагноз проводят с другими формами менингитов, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью. Обнаружение микобактерии особо важно для правильного и своевременного лечения. Без специфического лечения уровень смертности очень высок. До открытия ПАСКА в 1952 года от туберкулезного менингита была 100% смертность через 3 – 4 недели от начала заболевания.

Осложнения самые большие из всех менингитов – парезы, параличи, гидроцефалия, атрофия зрительных нервов, вестибулопатия, гипоталамические и мозжечковые расстройства, гиперкинезы, туберкуломы.

Лечение длительное, в туберкулезных диспансерах. Специфическое лечение назначает фтизиатр (ПАСК, фтивазид, тубазид, рифадин,изониазид). Неспецифическое – невролог. Используют гормонотерапию, дегидратацию, дезинтоксикацию, симптоматическое лечение, антихолинестеразные средства, витаминотерапию и нейропротекторы. Лечение длительное – до года – полутора лет. После стационарного используется санаторно – курортное лечение на ЮБК.

Проводится массовая профилактика заболеваемости туберкулезом – первичная вакцинация БЦЖ новорожденных еще в роддомах (впервые вакцина была введена новорожденному еще в 1921 году), контроль наличия иммунитета – реакция Манту для отбора пациентов на повторную вакцинацию, флюорографическое обследование всего населения. Необходимо полное лечение всех заболевших и контрольные наблюдения за всеми, перенесшими туберкулез для предотвращения эпидемии туберкулеза.

В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез национальным бедствием, а день 24 марта – Всемирным днем борьбы с туберкулезом. О серьезности проблемы туберкулеза можно судить по существованию специальной программы ВОЗ, позволяющей выявлять и излечивать больных, которая работает в 180 странах мира.
Вакцинация, массово проводимая (согласно календаря прививок) предотвращает многие заболевания, способные вызвать менингит. Используются вакцины против гемофильной палочки, менингококковой инфекции, пневмококковой инфекции, кори, паротита, коревой краснухи, ветряной оспы, гриппа.

Вопрос: когда проводится при туберкулезном менингите люмбальная пункция?
Ответ: при наличии минимальных явлений менингизма – показана немедленная люмбальная пункция. Обнаружится высокое давление ликвора, увеличенное содержание белка, уровень сахара снижается, хлориды снижаются. Для высевания туберкулезной палочки анализируют три пробирки, в которых при отстаивании образуется пленка и в ней можно найти возбудителя. Ликвор берут два раза через день для диагностики, через 2-3 недели после назначенного специфического лечения для контроля назначенных доз, затем три раза перед выпиской для контроля выздоровления.

Вопрос: как можно защититься при контакте с больным менингитом?
Ответ: при контакте с больным необходимо использовать марлевые повязки, мыть руки с мылом, дезинфецировать посуду, лицам, находящимся в тесном контакте проводится химиопрофилактика – рифампицин, цефтриаксон, иммуноглобулин.

Вопрос: делают ли компьютерную томографию для диагностики менингита?
Ответ: да, делают, проведение дифференциального диагноза требует исключения серьезных заболеваний головного мозга – субарахноидального кровоизлияния, абсцесса мозга, опухоли мозга.

Вопрос: что такое менингизм?
Ответ: Менингизм – нерезкое проявление менингеальных симптомов на фоне инфекции, гриппа, интоксикации. Длится 2 – 3 дня и проходят. Чаще явления менингизма бывают у детей.

Главной особенностью этих различных по этиологии форм менингита является серозный характер воспаления. Серозные менингиты бывают, так же как и гнойные, первичными и вторичными. Первичные менингиты бывают тогда, когда процесс первично поражает мозговые оболочки без предшествующей общей инфекции, а вторичные менингиты — когда процесс в мозговых оболочках развивается на основе общего или как следствие местного инфекционного заболевания. Чаще всего возбудителями серозных менингитов, как первичных, так и вторичных, являются различные вирусы: вирусы Коксаки и ECHO , вирус хориоменингита, полиомиелита , эпидемического паротита ( свинки ), кори и т. п. Вирусы Коксаки, ECHO, хориоменингита вызывают, как правило, первичные серозные менингиты, характеризующиеся иногда склонностью к эпидемическим вспышкам с ясно выраженной очаговостью. Вирусы паротита и кори вызывают вторичные серозные менингиты. Вирусные серозные менингиты отличаются от гнойных доброкачественным течением. Они очень редко дают осложнения и смертельные исходы. Однако к серозным менингитам относится и туберкулезный менингит , который по своему характеру является вторичным серозно-фибринозным менингитом и прогностически является грозным заболеванием, если не начато специфическое лечение.
Клиническая картина . Первичные серозные менингиты начинаются обычно остро: с подъема температуры до 38—39°, головной боли, повторной рвоты. Головные боли могут быть очень сильными и сопровождаются болями в глазах. Рвота бывает повторная, многократная. Хороший эффект оказывает люмбальная пункция (см. Спинномозговая пункция ), значительно уменьшая или даже снимая головные боли и рвоту. Наряду с головными болями и рвотой с первого-второго дня заболевания выявляется менингеальный синдром. Однако при серозных менингитах он бывает не так сильно выражен, как при гнойных. Иногда при наличии воспалительных явлений в спинномозговой жидкости и головной боли и рвоте менингеальные симптомы могут даже отсутствовать или быть выраженными незначительно. Иногда отмечается двухволновый характер лихорадки. У маленьких детей заболевание может начаться с общих судорог. Особое значение для диагноза имеют изменения спинномозговой жидкости и особенно динамика этих изменений. Давление спинномозговой жидкости обычно бывает повышенным — до 300—400 мм вод. ст. Жидкость прозрачная и бесцветная, но иногда бывает опалесцирующей. Количество клеток увеличено от нескольких десятков до нескольких сотен и даже до 1000—2000 клеток в 1 мм 3 и, как правило, за счет лимфоцитов. Лишь при серозных менингитах, вызванных вирусами Коксаки и ECHO, в первые дни болезни цитоз бывает смешанным (лимфоциты и нейтрофилы), однако в дальнейшем быстро переходит в лимфоцитарный. Содержание белка или нормальное, или несколько снижено. Течение серозного менингита обычно бывает острое, доброкачественное, с быстрым обратным развитием симптомов и без остаточных явлении.
Диагноз . Очень важно дифференцировать серозный менингит от гнойного и туберкулезного менингита. Диагноз ставится на основании клинических симптомов острого серозного менингита (лихорадка, менингеальные симптомы) и характерных изменений спинномозговой жидкости.

Читайте также:  Симптом менингита у ребенка до 3 лет

Серозный менингит — серозное воспаление мягких мозговых оболочек различной этиологии. Процесс в оболочках может быть первичным, вызванным различными возбудителями, преимущественно вирусами, и может иметь вторичный характер, развиваясь при общих заболеваниях (туберкулез, корь, тифы, бруцеллез и др.), травмах и интоксикациях. В зависимости от этиологии выделяют ряд форм серозного М. Заболевание первичным серозным М. наблюдается в форме эпидемических вспышек и спорадических случаев.
При остром серозном М. макроскопически мягкие мозговые оболочки резко полнокровны, пропитаны серозной слегка мутноватой жидкостью, местами с мелкими очажками кровоизлияний. Извилины мозга сглажены, вещество его на разрезе полнокровно, отечно, в случаях менингоэнцефалита с мелкими фокусами размягчения и точечными геморрагиями. Сосудистые сплетения набухшие, полнокровные, с черноватыми участками кровоизлияний. Возможна умеренная гидроцефалия. Эпендима желудочков полнокровна. От отека мозговых оболочек картина серозного М. отличается выраженной гиперемией, наличием геморрагий и большей мутностью оболочек. Присутствие в мазках из экссудата клеток воспалительного инфильтрата помогает диагностике. Микроскопически оболочки при серозном М. утолщены, пропитаны гомогенной белковой жидкостью, иногда с примесью нитей фибрина. Среди клеточных элементов преобладают мононуклеары (лимфоидные и макрофагальные клетки), встречаются немногочисленные нейтрофилы. В периваскулярных зонах инфильтрация наиболее интенсивна. При хронических формах серозного М. оболочки уже макроскопически выглядят утолщенными, белесоватыми. В них развиваются склеротические изменения, приводящие к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости. Отсюда возможность развития кист (листовидный серозный М.) и гидроцефалии.

источник

Диагностировать туберкулёзный менингит необходимо рано (до 7-10 дня болезни) в период экссудативной фазы воспаления.

При постановке диагноза менингита необходимо учитывать следующие данные; анамнез (сведения о контакте с больным туберкулёзом), характер туберкулиновых проб (из-за тяжести процесса они могут быть отрицатель­ными, анергия), наличие и сроки вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, её эф­фективность.

Клиническое обследование: а) характер начала заболевания; б) характер течения заболевания; в) состояние сознания; г) выраженность менингеальных симптомов; д) спинномозговая пункция, ликвор, исследование глазного дна.

Рентгено-томографическое исследование грудной клетки (отсутствие рентгенологических изменений не исключает туберкулёзную этиологию заболевания).

Важным фактором для выяснения этиологии менингита является оп­ределение характера изменений в ликворе.

Исследование спинномозговой жидкости.

В желудочках мозга, в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга имеется спинномозговая жидкость от 100 до 150 мл. У взрослого человека в желудочках находится: 20-40 мл жидкости. Методом извлечения спинномозговой жидкости наиболее часто является поясничный прокол – люмбальная пункция, которая даёт возможность определить давление ликвора и изучить его состав.

Давление столба ликвора можно приблизительно определить по скорости вытекания жидкости. При гипертензии ликвор вытекает струей или очень частыми каплями (более 20 капель в минуту), при низком давлении — капли редкие).

Обращается внимание ни цвет ликвора, прозрачность. При туберкулёзных менингитах ликвор, как привило, прозрачный или опалесцирующий.

Исследование плёнок: через 12-24 часа обрадуется тонкая прозрачная фибринозная сетка на поверхности, нежная паутинообразная (типа «перевернутой ёлочки», воронки).

Клеточный состав ликвора: в ликворе количество клеток повышается до 100-300 и более. Плеоцитоз в начале заболевания бывает нейтрофильно-лимфоцитарным (смешанным), в дальнейшем лимфоцитарным (до 100%). Ликвор исследуется также методом посева на МБТ и неспецифическую фло­ру. Микобактерии туберкулёза в ликворе при туберкулёзном менингите об­наруживаются редко.

Спинномозговая жидкость исследуется на содержание сахара (N 2,5-3,5 ммоль/л) н хлоридов (N 120-530 ммоль/л). Характерно их снижение.

Спинномозговая жидкость исследуется на МБТ методом бактериоскопии и ПЦР (полимеразно-цепная реакция).

При менингоэнцефалите и спинальной форме туберкулезного менингита выявляются более значи­тельное увеличение количества белка (до 4-5 г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, небольшой плеоцитоз лимфоцитарного характера (белково-клеточная диссоциация), что отражает преобладание застойных явлений над воспалительными. При этом цвет жидкости ксантохромный. Типично выраженное снижение содержания сахара (вплоть до 0) и хлоридов в ликворе. В этот период развивается окклюзия (блок ликворовыводящих путей), что обусловлено нали­чием большого количества фибрина и появление спаек.

Дифференциальная диагностика менингитов.

Дифференциальный диагноз туберкулёзного менингита с менингитами другой этиологии не всегда лёгок. При проведении диагностики всегда сле­дует иметь ввиду не специфические серозные и гнойные менингиты,

К серозным менингитам относятся серозный лимфоцитарный менингит, менингиты, вызванные знтеровирусами, аденовирусами, вирусом эпидеми­ческого паротита, клещевого энцефалита, а также при таких заболеваниях, как пневмония, сыпной и брюшной тиф, скарлатина, корь, ветряная оспа и т.д.

При проведении дифференциального диагноза для большинства серозных менингитов нужно считать типичным следующее: острое начало и течение; гипертермия, выраженность менингеального синдрома с начала заболевания; нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление, цитоз лимфоцитарный, с умеренным повышением белка, нормальным содержани­ем сахара и хлоридов; очаговые изменения быстро проходящие; эпидемиологический анамнез. Туберкулиновая чувствительность в постановке диагноза не является решающей, т.к. и у инфицированного ребёнка может быть серозный менин­гит и пленка выпадает редко (грубая); при вирусных серозных менингитах обострений и рецидивов не бывает.

К гнойным менингитам относятся: менингококковый менингит: пневмококковый менингит.

При проведении дифференциальной диагностики с туберкулёзным ме­нингитом следует учитывать следующие основные признаки;

-острое, иногда молниеносное возникновение;

-процесс локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках полушарий головного мозга;

-поражения черепно-мозговых нервов, как правило, не наблюдается;

-характерно при менингококковом менингите наличие herpes;

-ликвор гнойный, мутный с высоким нейтрофильным плеоцитозом;

-белок увеличен от 0,6 до 4-й г/л и более.

Кроме того, при острых заболеваниях (пневмония, грипп, бо­лезнь Боткина и др.) может наблюдаться раздражение мозговых оболочек, обусловленное быстро проходящим отёком оболочек и мозга без истинных признаков воспаления. В подобных случаях больной может жаловаться на головную боль, рвоту, появляются положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Ликвор в таких случаях при диагностической люмбальной пункции вытекает под повышенным дав­лением, но состав его не меняется. Такое состояние обозначается термином «менингизм». С улучшением общего состояния больного исчезают и явле­ния менингизма. Однако исключить в подобных случаях менингит можно только после исследования ликвора.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 9219 — | 7340 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Заболевание, признак Серозные менингиты, вызнанные вирусами Нейротоксикоз при гриппе и других ОРВИ Менингококковый менингит
Эпиданамнез Контакт с больным. чаше болеют сельские жители Контакт с больным ОРВИ Контакт с больным или носителем менингококка
Возраст Любой Любой Любой, но чаще дети первых 3-х лет жизни
Заболеваемость Спорадическая, эпидемическая Спорадическая, эпидемическим Спорадическая
Сезонность Осенне-зимне- весенняя Осенне-зимняя Зимне-весенняя
Пути передачи Воздушно-капельный, алиментарный, редко — контактный Исключительно воздушно-капельный Воздушно-капельный
Начало заболевания Острое Острейшее Острое (могут ука-зать час заболевания)
Высота лихорадки 38°-39° С может быть двухволновой Часто выше 40 С 39°-40°С и выше
Катаральные проявления Могут быть Выражены значительно Могут быть
Изменения слизистой ротоглотки Не характерны Гиперемия, отечность. точечные кровоизлияния, зернистость задней стенки Могут напоминать изменения при ОРВИ
Кожные высыпания Не характерны Мелкоточечная геморрагическая сыпь на слизистых и коже Геморрагическая звездчатая сыпь с некрозом в центре
Рвота В остром периоде. повторная Только на высоте токсикоза Повторная, многократная
Головная боль Сильная, но не продолжительная Сильная, но не продолжнтельная Выраженная, интенсивная, диффузная или в лобно-височных долях
Сознание Может быть возбуждение или угнетение сознания, вплоть до потери Нарушено от сомнолентности до его потери Нарушено от сомнолентности до его потери
Судороги На высоте токсикоза На высоте лихорадки непродолжительные тонико- клонические Генерализованные тонико-клонические

продолжение табл. «Дифф-й диагноз гнойных и серозных менингитов с нейротоксикозом»

Преобладающий синдром Виутричерепная гипертензия Обще инфекционный Общеинфекцио­нный, менигеальный, гипертензионный
Мснингеальный синдром Умеренно выраженный, диссоциированный Непостоянный и неполный Резко выражен с первых часов
Энцефалический синдром Не характерен Может быть Клонус стоп, мышечная гипотония, поражение черепных нервов
Тяжесть состояния Преимущественно среднетяжелая, реже тяжелая От легкого до очень тяжелого Тяжелое или очень тяжелое
Периферическая кровь Лейкопения, небольшой нейтрофилез и сдвиг формулы влево. нормальная СОЭ В первый день -лейкоцитоз, на 2-3 день — лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз, нормальная СОЭ Лейкоцитоз, эозниофилия. налочкоядерный сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ
ЦСЖ Давление повышено, ликвор прозрачный и бесцветный. плеоцитоз вначале смешанный, затем за счет лимфоцитов от десятков до сотен в 1 мкл, содержание белка, глюкозы и хлоридов в пределах нормы Давление значительно повышено, прозрачный, белесого цвета, небольшой плеоцитоз за счет лимфоцитов. умеренно повышен уровень белка. содержание глюкозы и хлоридов в норме Давление ликвора повышено, мутный, молочною или желтовато-зеленого цвета, нейтрофильный плеоцитоз от сотен до тысяч в 1 мкл. количество белка повышено до 1-4,5 г/л, уровень глюкозы и хлоридов снижен

Дифференциальный диагноз менингококкового менингита с другими первичными гнойными менингитами

Заболевание, признак Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Менингит, вызванный hemofilus-influenza
Возраст Чаще дети первых 3-х лет жизни; новорожденные болеют редко От 1 до 5 лет, чаше дети первых 3-х лет Чаше дети от 6 мес до 4-х лет; новорожденные болеют редко
Преморбидный фон Не изменен Пневмония, гайморит, отит, недавно перенесенная ОРВИ Ослабленные лети (рахит, гипотрофия; частые ОРВИ, пневмония)
Сезонность Зимне-весенняя Осенне-зимняя Осенне-зимняя
Начало заболевания Острейшее У младших детей — подострое, у старших — острое Чаще подострое
Высота, длительность температуры Высокая, 39-40°С, 3-7 дней Высокая, 39-40°С, 7-25 дней В начале высокая, 38-39°С, затем субфебрильная, до 4-6 недель
Менингеальный синдром Резко выражен с первых часов болезни Выраженный, иногда неполный Умеренно выраженный, неполный, с 3-5-го дня болезни
Энцефалический синдром Характерен для детей первого года Отчетливый, характерен для 3/4 больных Может быть, редко у детей первого годя
Ведущий клинический синдром менингеальный, инфекционно- токсический инфекционно-токсический энцефалический менингеальный, возможен инфекционно- токсический
Наличие сыпи в 70-90% геморрагическая, звездчатая, с некрозом в центре Не характерна Не характерна
Симптомы поражения ЦНС Нарушение сознания в первые дни, судороги, нарушение слуха, гемипарезы, атаксия Нарушение сознания, локальные судороги, параличи, поражение черепных нервов. Гидроцефалия Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей
Течение Острое, редко -затяжное У старших острое, у младших затяжное Волнообразное, склонность к блоку ликворных путей
Возможные соматические нарушения Артриты, пневмония Пневмония, отит, синуситы Трахеит, бронхит, ринит
Анализ крови Лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом влево, повышенная СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ Анемия, лейкоцитоз, нейтрофиллез. редко -повышенная СОЭ

продолжеие табл. «Дифф-й диагноз менингокк.. менингита с др. первичн. гнойн. менингитами»

ЦСЖ Мутная, беловатая, цитоз от сотен до тысяч в 1 мкл, нейтрофильного характера, содержание белка повышено, глюкозы снижено Мутная, зеленоватая, цитоз 300-1500 в 1 мкл, нейтрофильного характера, содержание белка повышено Мутный, зеленоватый, цитоз 300—900 в 1 мкл, нейтрофильного характера, содержание белка повышено
Материал, из которого выделяют возбудитель Кровь, ликвор, содержимое носоглотки, моча Ликвор, отделяемое из гнойных очагов Ликвор, кровь, слизь дыхательных путей, мокрота, отделяемое из гнойных очагов
Бактериоскопическое исследование Внутриклеточно расположенные грамотрицательные диплококки Внутри- и внеклеточно попарно расположенные грамположнтельные кокки Полиморфные коккобациллы в виде коротких и длинных нитей, иногда попарно расположенные микрококки

Дифференциальный диагноз менингококкового менингита и вторичных гнойных менингитов

Заболевание, признак Менингококковый менингит Вторичные гнойные менингиты
Возраст Дети раннего возраста. дошкольный, младший школьный, редко-старший возраст Чаще новорожденные. дети первых месяцев жизни
Преморбидный фон Чаще благоприятный Перинатальная патология, родовая травма, сепсис, гнойные поражения кожи и внутренних органов
Сезонность Чаще зимне-весенняя Нет
Начало заболевания Всегда острое Острое, реже постепенное
Высота и длительность лихорадки 39 0 -40°С в выше. 3—7 дней Септическая, иногда постоянная, длительная, волнообразная
Гипертензионный синдром Выражен с первых часов Может отсутствовать
Менингеальный синдром Резко выражен с первых часов болезни Слабо или умеренно выражен
Герпетическая сыпь (лабиальная, назальная) Часто Редко, не характерна
Высыпания на коже Часто, геморрагического характера с некрозом в центре Редко, при стафилококковом и синегнойном менингите, геморрагическая, без некроза
Возможные соматические нарушения Артриты, миокардит. иридоциклит(при смешанных формах) Отит, синусит, пневмония, гнойные поражения кожи и внутренних органов
Симптомы поражения ЦНС Нарушение сознания. судороги, нарушение слуха. парезы, атаксия Судорога, гемипарезы, поражения черепных нервов, гидроцефалия
Бактериологическое исследование ЦСЖ Обнаружение менингококка Обнаружение стафилококка и других кокков, эшерихий, энтеробактерий, др. микроорганизмов
Читайте также:  При менингококковом менингите типичным воспалением является

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы

источник

Сыпи, напоминающие скарлатину, корь или краснуху, встречаются у 25% больных. Менингококковая бактеремия может сопровождаться клинической картиной менингита, но чаще наблюдается менингит без менингококкцемии и менингококкцемия без менингита. Менингококкцемия в 80% случаев течет с макулопапулезными высыпаниями и пурпурой. У детей возможен крайне неблагоприятный вариант – синдром Уотерхауса–Фридериксена, обусловленный кровоизлияниями в надпочечники, сопровождающийся шоком и массивными кожными геморрагиями. Основная локализация – ноги, ягодицы. Известна хроническая менингококковая септицемия с лихорадкой, артралгиями, кожными сыпями (кожно-артритический синдром).
Несмотря на то что менингококковый менингит «у всех на слуху», осложнения встречаются не чаще, чем в 12–15%. Из них 10% приходится на тугоухость и только 2–5% на другие, более тяжелые.
Пневмококковый менингит развивается у детей младшего возраста (10% всех менингитов у детей – пневмококковые), у пациентов старше 50 лет (50% всех менингитов у взрослых) и после удаления селезенки (без профилактики – у 10–25% спленэктомированных). Летальность высокая. Чаще всего пневмококковый менингит развивается при наличии ликворного свища (например, spina bifida aperta). Ему предшествуют перенесенные пневмония (особенно при наличии бронхоэктазов), отит, синусит или мастоидит. Очень высок риск пневмококкового менингита у пациентов с сахарным диабетом или получающих цитостатики. Часто оставляет после себя отоневрологические осложнения. При менингитах 70% всех смертей приходится именно на пневмококковые менингиты [2].
Менингит, вызванный Hemophilus influenzae, поражает детей в возрасте до 2 лет (65% бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет приходится на гемофильные менингиты). У взрослых встречается редко (10% от всех других бактериальных менингитов). В регионах, где проводится вакцинация от гемофильной инфекции, актуальность указанного вида менингита резко снизилась.
Предрасполагают все иммуносупрессирующие факторы, аспления, злокачественные опухоли, серповидно-клеточная анемия. Формируется как отсев из верхних дыхательных путей или придаточных полостей носа.
Клиническая картина характеризуется острым началом с судорогами (35%), комой (60%). Частыми осложнениями являются абсцессы мозга, снижение слуха. Последнее может развиться и через 2–6 мес после менингита.
Особенностью гемофильного менингита является то, что в 50% случаев в ликворе лимфоциты преобладают над нейтрофилами.
Рецидивы обусловлены ликворными свищами, младенческим возрастом (у детей в возрасте до 1,5 года после выздоровления не обнаруживают антител), старческим возрастом, малигномами, способностью возбудителя переживать внутриклеточно.
Синдром Клейншмидта (встречается редко) – менингит, вызванный Hemophilus influenzae + эпиглоттит + эндокардит, плеврит или синовит.
Серозные менингиты могут быть обусловлены вирусами. В период эпидемии вирус паротита вызывает до 25% от всех случаев менингита в невакцинированной популяции [1]. В России и в развитых странах Европы и США энтеровирус (пикорнавирус) является наиболее частым возбудителем, затем следует вирус Коксаки. К ним относятся вирус Коксаки группы В типа 1–6 и ECHO-вирус типа 2, 5–7, 9–11, 14, 18, 30 и энтеровирус типа 71. Вирус Коксаки группы А (типы 2–4, 7, 9, 10), арбовирусы, вирус кори, краснухи, культуральный штамм полиомиелита, ВИЧ, аденовирусы, вирус простого герпеса, герпеса зостер, вирус лимфоцитарного хориоменингита и другие ответственны за спорадические случаи. Частота встречаемости вирусов зависит от географии, места и времени года. Достоверно частота заболеваемости в мире не известна. Сезонное увеличение заболеваемости в конце лета и осенью связано, как правило, с арбовирусами и энтеровирусами; вспышки в конце зимы, как правило, вызваны вирусом паротита. В странах, где полиомиелит искоренен, наиболее частой инфекционной причиной параличей является энтеровирус типа 71, который вызывает эпидемии менингита во многих странах. Дети и взрослые с дефектами В-клеточного звена иммунитета страдают рецидивирующими менингитами энтеровирусной этиологии.
Кроме того, серозный менингит может быть вызван боррелиями, микобактериями, грибками, простейшими. В отдельных областях лептоспироз может вызывать до 20% случаев асептического менингита.
Леченный антибиотиками гнойный менингит может протекать с теми же лабораторными изменениями, что и серозный. Серозные неинфекционные менингиты наблюдаются при опухолях мозга, метастазах, системной красной волчанке.
Клинические симптомы: повышение температуры, интенсивные головные боли, особенно заглазничные, светобоязнь (чаще у детей), рвота, общее беспокойство, иногда судороги, делирий. У недоношенных и новорожденных ригидность затылочных мышц может быть очень незначительной. Этиологическая расшифровка серозных менингитов возможна далеко не всегда. В половине всех случаев вирусных менингитов причину выявить не удается. Дифференциально-диагностическими отличиями от гнойных менингитов являются сравнительно медленно нарастающие признаки менингизма (в течение нескольких суток), общее состояние страдает в значительно меньшей степени (за исключением арбовирусных и герпетических менингитов), нередко обнаруживается макулопапулезная сыпь. Петехии наблюдаются при менингитах, вызванных ECHO-вирусами типа 9.
Энтеровирусные менингиты (Коксаки-, полио-, ECHO-вирусы) чаще обнаруживаются летом. Дети составляют 80% пациентов, мальчики заболевают чаще девочек. Возможны не только менингиты, но и энцефалиты, миелиты. Подтверждение энтеровирусной этиологии возможно при изучении испражнений, мазков из зева, серологически. В последнем случае диагностически значимым считается 4-кратный подъем специфических антител иммуноглобулина А (IgА). Наиболее информативна полимеразно-цепная реакция [3]. Коксаки-менингиты могут протекать одновременно с серозными минимальными по объему экссудата плевритами, миокардитами и парезами.
Освобождение территории от полиомиелита достигается вакцинацией не менее 90% населения. В Московской области в начале 2000-х годов у детей-носителей выделены штаммы «дикого» вируса полиомиелита, родственные среднеазиатским. Поэтому проблема полиомиелитных менингитов, рассматриваемая в зарубежной литературе только как казуистический и преходящий результат вакцинальных штаммов, у нас не снята. С 1997 г. не регистрируется случаев полиомиелита, вызванного «диким» штаммом, но ситуация требует бдительности в связи с вероятными заносами из сопредельных стран с полностью разрушенной системой здравоохранения и отсутствием медицинского контроля и учета.
После короткого катарального фебрильного периода и 2-, 3-дневного бестемпературного интервала появляются менингеальные симптомы. Асимметрично пораженные мышцы вначале болезненны, сухожильные рефлексы оживлены. Через 2 дня практически полностью формируется зона парезов, сухожильные рефлексы не вызываются. Расстройства чувствительности или экстрапирамидно-моторной системы не свойственны. При дифференциальной диагностике необходимо исключать полирадикулит Гийена–Барре.
Менингит при эпидемическом паротите субклинически, по данным ликвородиагностики, обнаруживается у 50% больных свинкой. Клинически значимый выявляется у 10%. Обычно при наличии менингита поражение слюнных желез протекает не манифестно. Это – общая особенность вирусных менингитов: нередкая манифестация центрального процесса без типичного периферического поражения. Так, герпетический менингит при вирусе герпеса типа 2 может манифестировать без предшествующего генитального поражения [4].

В ликворе обнаруживают лимфоцитарный цитоз, снижение содержания глюкозы, умеренное повышение белка. Реакция связывания комплемента помогает в диагностически неясных случаях.
Лимфоцитарный хориоменингит диагностируется редко, переносчиками являются мыши и хомячки. Заболеваемость повышается зимой. Через 1 нед после катарального периода, очень редко – бронхитов и пневмоний, развивается макулопапулезная экзантема и серозный менингит. Этиологический диагноз устанавливается на основе обнаружения вируса в ликворе и крови, при наличии вируснейтрализующих или комплементсвязывающих антител.
Туберкулезный менингит характеризуется вялым, очень невыраженным течением. Долгое время господствующим было мнение о туберкулезном менингите как о неуклонно прогрессирующем и фатальном заболевании. Но и в настоящее время прогноз неблагоприятен. Туберкулезный менингит развивается как ранняя гематогенная диссеминация на основании мозга из первичного комплекса. Подозрение на туберкулезный менингит должно возникать при всяком заболевании у ребенка, сопровождающимся утомляемостью, апатией, нарушением поведения или дневного ритма жизни, продолжающимися в течение 5 дней без явных признаков других инфекционных заболеваний. В особенности это относится к детям до 5 лет с недавним виражом туберкулиновых проб вне зависимости от того, проводилась им химиопрофилактика или нет. Свойственные менингитам тошнота и рвота при туберкулезном могут сочетаться с интенсивными болями в животе, что симулирует брюшную катастрофу. Головная боль, тошнота, рвота, субфебрильная температура, менингизм, в выраженных случаях – парез отводящего нерва (базальный менингит!) требуют проведения люмбальной пункции. При серозном туберкулезном менингите обнаруживают плеоцитоз за счет мононуклеаров, повышение белка, снижение сахара и хлоридов. Наличие микобактерий для целей экспресс-диагностики подтверждается цепной полимеразной реакцией. Менее надежны окраска мазков по Цилю–Нельсену или аурамином. Информативны, но длительны культуральные и биологические методы.
Лептоспирозные менингиты чаще наблюдаются при заражении типом Pomona, вызывающим «болезнь свинопасов», но обнаруживаются желтушно-геморрагические и другие штаммы. Инфицирование протекает за счет переноса инфекции с испражнениями мелких грызунов. Пик заболеваемости приходится на лето и раннюю осень. Инкубационный период составляет 8–14 дней. Заболевание протекает типично во II стадии. Менингит развивается на стадии органных изменений (II стадия) в противоположность менингизму, выявляющемуся в период бактериемической стадии. Между I и II стадиями имеется безлихорадочный период. Заболевание начинается с интенсивных головных болей, судорог, общей оглушенности. Типичен конъюнктивит с кровоизлияниями, покраснение лица, энантема на слизистой рта, макулопапулезные и геморрагические сыпи на теле. Относительная брадикардия, желтушность, гепато­спленомегалия, патологический мочевой осадок облегчают дифференциальную диагностику. В ликворе на 6–7-й день обнаруживают лимфоцитоз, значительное повышение белка при нормальном или сниженном уровне глюкозы.
Прогностически благоприятно безжелтушное течение, оставляющее выраженный иммунитет.
Тяжелым осложнением являются персистирующий арахноидит, миелит, увеит, иридоциклит, неврит зрительного нерва.
Лаймовский (боррелиозный) менингит. В последние годы нарастает частота этого менингита за счет поражения детей в возрасте 10–12 лет. Возбудителя (спирохета Borrelia burgdorferi) переносят клещи, оводы, мухи-жигалки, комары, грызуны. Пик заболеваемости приходится на апрель-октябрь. Инкубационный период – 7–14 дней. Ведущий симптом в детском возрасте – парез лицевого нерва. (Об укусе клеща или мигрирующей эритеме пациенты часто и не помнят.) Клиническая картина – безлихорадочный лимфоцитарный хронический менингит с незначительно повышенной СОЭ, без значительного лейкоцитоза или ощутимого «левого сдвига». Заболевание протекает в несколько стадий.
• I стадия. Через 1–5 нед после укуса клеща появляется хроническая мигрирующая эритема. Лимфаденоз кожи. IgM повышен у 20% больных, к началу II стадии его концентрация снижается.
• II стадия. В интервале от 3–12 нед до 1 года (!) после укуса клеща – неврологическая симптоматика (20% больных). У детей чаще – лимфоцитарный менингит, у взрослых – полирадикулоневрит и миелит. Дополнительно – поражение черепно-мозговых нервов, парез лицевого нерва, энцефалит. Нарушения ритма сердца, миокардит, перикардит. Специфический IgM не обнаруживается. Со 2–6-й недели болезни обнаруживается специфический IgG.
• III стадия. Моно-/полиартриты.
• IV стадия. Только у взрослых в возрасте 40–50 лет и старше на месте укуса насекомого формируется хронический атрофический акродерматит.
Боррелии очень тяжело выделяются в культуре. Поэтому решающим является повышение IgG-антител до 1:128 и IgM – до 1:32.
Грибковые менингиты протекают с лимфоцитозом, повышением белка, снижением сахара.
Наиболее частыми являются криптококковые менингиты, протекающие подостро или хронически. Развиваются как отсев из легкого, где могут персистировать у пациентов с туберкулезом, сахарным диабетом, лимфомами, лейкозами, ВИЧ-инфекцией. Возбудитель может быть обнаружен в осадке ликвора при окраске тушью. Достовернее выявление антигена в культуре или серологически агглютинацией на латексе.
Вторичные (сопутствующие) менингиты наблюдаются при гнойных процессах вблизи мозговой оболочки (отиты, мастоидиты, синуситы, абсцессы мозга) и протекают с достаточно яркой менингеальной симптоматикой. В ликворе выраженный плеоцитоз за счет лимфо- и гранулоцитов, повышение уровня белка, нормальное содержание сахара. Ликвор вытекает под давлением, но бактерий выделить не удается, что и решает диагноз. Причины асептических менингитов разнообразны и сводятся к следующим основным группам:
1. Бактерии: нейроборрелиоз; не полностью излеченный бактериальный менингит; туберкулез; сифилис.
2. Постинфекционные состояния: корь (склерозирующий энцефалит); краснуха; вакциния и оспа (исторически).
3. Вирусы: ветряная оспа; опоясывающий лишай; герпес; Коксаки-, ECHO- и полиовирусы; восточный и западный лошадиный энцефалит; ВИЧ; цитомегаловирус; эпидемический паротит; энцефалит Сент-Луиса; лимфоцитарный хориоменингит.
4. Прочие: амебиаз; бруцеллез; болезнь кошачьей царапины; церебральные осложнения болезни Уиппла; кокцидиомикоз; цистицеркоз; лептоспироз; венерическая лимфогранулема; малярия; микоплазмоз; риккетсиоз; сифилис; токсоплазмоз; трихиноз; торулоз.
5. Поствакциональная реакция: коклюш; бешенство и другие – реже.
6. Поражение менингеальной оболочки иммунной (болезнь Бехчета), онкологической природы.
7. Параменингеальные процессы: абсцессы; кровоизлияния; опухоли мозга; рассеянный склероз; хронические отиты или синуситы.
8. Лекарства: азатиоприн; карбамазепин; ибупрофен; напроксен; триметоприм.
9. Реакция на интратекальные введения: воздух; антибиотики; химиотерапевтические средства; рентгенконтрастные препараты.
10. Интоксикации: свинец.
Менингеальные симптомы с повышением температуры могут наблюдаться при внутричерепных кровоизлияниях. Для них типичны остро возникшая интенсивная головная боль и быстрое развитие неврологической симптоматики.
Энцефалиты также могут сопровождаться менингеальной симптоматикой [5]. В отдельных случаях дифференциальная диагностика асептического менингита и энцефалита может быть очень непростой. Менингиты могут протекать с церебральными знаками, энцефалитам иногда свойственна минимальная очаговая симптоматика при наличии менингеальных знаков. Изменения ликвора при серозных менингитах и энцефалитах схожи. Тем более, что в ряде случаев имеются и общие возбудители. Большинство возбудителей, перечисленных как возможная причина серозных менингитов, могут вызывать и энцефалиты. Наибольшее значение принадлежит вирусам. Вирусы герпеса способны вызвать тяжелый энцефалит с летальным исходом и могут быть обнаружены в кожных везикулах или при биопсии мозга. Серологически может быть подтверждена персистенция вирусов СПИДа, арбо-, энтеро-, адено-, миксо-, реогрупп. Важнейшими невирусными заболеваниями с возможным развитием энцефалита являются сифилис, сыпной тиф, малярия, трипаносомоз, шистосомоз, цистицеркоз, трихинеллез, токсоплазмоз. В любом случае, на первом месте при энцефалитах стоит мозговая симптоматика.

Читайте также:  Менингит при заболевании соединительной ткани

источник

У детей, заболевших паротитным менингитом, можно установить контакт (чаще всего в школе) с больными паротитом, протекающим без менингеальных явлений. Это имеет значение при диагностике паротитных менингитов, протекающих без поражения слюнных желез.
Менингеальная форма полиомиелита, как и вообще все непаралитические формы этого заболевания, обычно наблюдается при наличии в данной местности случаев паралитического полиомиелита. В настоящее время, когда благодаря массовой иммунизации против полиомиелита это заболевание в нашей стране практически ликвидировано, трудно ожидать возникновения менингеальной формы заболевания.

При лимфоцитарном хориоменингите обычно можно установить очаговость, связанную с местом жительства или, реже, учебы больного. Одновременно с детьми часто болеют и взрослые. Анализируя клиническую симптоматологию заболевания, надо учитывать следующие моменты: во всех случаях заболевание начинается остро, однако при полиомие-литном менингите может быть продромальный период (1—2 суток). В это время дети чувствуют недомогание, у них снижается аппетит, могут быть легкие катаральные явления.

Менингеальный симптомокомплекс различной степени наблюдается при всех формах менингитов. Выраженность менингеальных явлений неодинакова при менингитах различной этиологии. Если при энтерови-русном и паротитном менингите степень выраженности менингеального синдрома может колебаться от бессимптомных до четко выраженных форм, то при двух других формах имеются некоторые особенности. Так, при менингите полиомиелитного происхождения менингеальный синдром чаще выражен нерезко. Головная боль умеренная, рвота редкая. Напротив, при лимфоцитарном хориоменингите обычно отмечаются сильная головная боль, повторная или многократная рвота, четко выраженные ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, боль и чувство давления в глазных яблоках, особенно при движениях, чувство давления на барабанные перепонки и другие признаки резкой гипертензии.

Характеризуя менингеальный синдром, следует подчеркнуть, что при полиомиелитном менингите в отличие от менингитов другой этиологии он в ряде случаев имеет ряд своеобразных черт. Речь идет о сочетании менингеального синдрома с корешковыми и полиневритическими явлениями, типичными для полиомиелита. Они характеризуются ригидностью спины, симптомом Ласега, а также группой специальных признаков: симптомом треножника (симптом Амосса), симптомом «горшка», симптомом спины, или феноменом «поцелуя колена». Спинномозговая жидкость при полиомиелитных менингитах часто вытекает под умеренно повышенным давлением, а при лимфоцитарном хориоменингите — сильной струей. Эти моменты самостоятельного значения не имеют, но целесообразно учитывать их в комплексе с другими данными.

Очаговые нарушения нервной системы при энтеровирусных и паротитных менингитах, а также при лимфоцитарном хориоменингите имеют много общего. Это легкая слабость отдельных черепномозговых нервов (обычно VI, VII, XII пары), гиперрефлексия, иногда нестойкие пирамидные симптомы, в ряде случаев выраженные энцефалитические симптомы.

При менингитах полиомиелитного происхождения таких энцефали-тических проявлений обычно не бывает. С другой стороны, у этих больных обнаруживается нистагм в связи с частым поражением вестибулярных ядер продолговатого мозга. Могут развиваться стертые спи-нальные явления в виде гипотонии мышц определенных групп, снижения или отсутстия сухожильного рефлекса и т. п. Иногда это может быть и при серозных менингитах, вызванных вирусами Коксаки и ECHO. Из других признаков надо обратить внимание на лицо больного. При полиомиелитных менингитах оно бледное, при паротитном — с румянцем на щеках. При энтеровирусных менингитах отмечаются пери-корнеальная инъекция сосудов склер, румянец на щеках и обычно бледный носогубный треугольник.

При обследовании вегетативной нервной системы определяются нарушения при всех менингитах. Вместе с тем вегетативные расстройства, особенно в виде повышенной потливости, иногда в виде сосудистых феноменов (широкий красный дермографизм) чаще бывают при менингитах полиомиелитного происхождения. Сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы не типичны для отдельных форм менингита, но при полиомиелитных, энтеровирусных серозных менингитах более отчетливы, чем при лимфоцитарном хориоменингите и паротитном поражении мозговых оболочек.
Изменения в зеве наблюдаются в виде катарального воспаления при серозных менингитах полиомиелитного и энтеровирусного происхождения и обычно отсутствуют при паротитном и лимфоцитарном хориоменингите. При паротитных менингитах язык в начале заболевания обложен, а со 2—3-го дня он начинает очищаться со спинки, но не с краев, как, например, при скарлатине.

Изменения со стороны брюшной полости также играют некоторую роль в диагностике серозных менингитов. При энтеровирусных менингитах могут иногда увеличиваться печень и селезенка. Для всех форм серозных менингитов характерен запор, при полиомиелитном менингите могут быть и диспепсические явления. Боли в животе бывают при энтеровирусных и паротитных менингитах и, как правило, отсутствуют при полиомиелитных менингитах и при лимфоцитарном хориоменингите. При энтеровирусных менингитах боли приступообразные и могут быть достаточной интенсивности.

В промежутках между болевыми приступами никаких проявлений со стороны брюшной полости даже при самой интенсивной ее пальпации не обнаруживается. Видимо, эти боли связаны со специфическим воспалением мускулатуры кишечника и со спастическими явлениями. При менингите паротитной этиологии боли менее интенсивны, но несколько более продолжительные. В подавляющем большинстве случаев они имеют в своей основе проявления серозного панкреатита. В этих случаях нередко явления панкреатита подтверждаются результатами исследования диастазы мочи.

Наряду со всеми описанными признаками в дифференциальной диагностике острых серозных менингитов очень большое значение имеют признаки, характерные для заболеваний, возбудитель которых вызвал и явления менингита. При знтеровирусных менингитах наличие герпетической ангины или признаков плевродинии облегчает диагностику.

При паротитных менингитах отмечаются увеличение и болезненность околоушной железы или других слюнных желез, а также поражение железистой ткани другой локализации (орхиты, оофориты, панкреатиты и т. п.).

В диагностике менингитов полиомиелитного происхождения, как мы уже указывали, играет роль наличие даже стертых спинальных явлений, свойственных этой болезни в большей мере, чем другим, в частности энтеровирусным, заболеваниям. Определенную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать люмбальная пункция и результаты исследования ликвора. В случаях паротитного, энтеровирусного и особенно лимфоцитарного хориоменингита спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. Она обычно бесцветная и прозрачная, иногда в первые дни может опалесцировать. Плеоцитоз отмечается при всех формах менингита, однако при полиомиелитном он сравнительно низкий (в пределах до 100, реже 200 и более клеток в 1 мм3).

При менингитах энтеровирусного и паротитного происхождения цитоз более выражен и обычно представлен несколькими сотнями клеток, реже 1000 и более. При лимфоцитарном хориоменингите цитоз обычно значительный (от нескольких сотен до 1000—2000 клеток в 1 мм3). В первые дни болезни при полиомиелитном, энтеровирусном и в несколько меньшей мере при паротитном менингите цитоз смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера с преобладанием нейтрофилов. В дальнейшем количество нейтрофилов уменьшается и нарастает относительный лимфоцитоз. При лимфоцитарном хориоменингите цитоз с первых дней преимущественно лимфоцитарный.

Содержание белка при всех формах острого серозного менингита нормальное или незначительно повышенное — до 0,4—0,6% о. В редких случаях, чаще всего при паротитных менингитах, отмечается повышение белка до 1—2—2,6%0. Содержание сахара, как правило, нормальное или незначительно повышено при паротитных, энтеровирусных и лимфоцитарных хориоменингитах. При полиомиелитном менингите содержание сахара может быть повышено иногда до 100—120 мг%. Хлориды обычно определяются в нормальной концентрации.

Приведенные клинико-эпидемиологические данные с учетом ликво-рологических особенностей серозного менингита позволяют у значительной части больных правильно диагностировать заболевание с определением этиологической принадлежности менингита. Диагностика коревых, ветряночных, краснушных и гриппозных менингитов не требует особого рассмотрения, так как эти формы поражения мозговых оболочек развиваются на фоне основного заболевания. Дифференциальная диагностика острых серозных менингитов с туберкулезным менингитом базируется на следующих моментах. Вирусные серозные менингиты обычно возникают у здоровых детей, туберкулезный — чаще у детей, болеющих туберкулезом.

Вирусные серозные менингиты развиваются быстро, туберкулезный — постепенно. Остро может развиться туберкулезный менингит лишь у детей первого года жизни. В этом возрасте вирусные серозные менингиты наблюдаются сравнительно редко. Общее состояние больных туберкулезным менингитом страдает больше, чем при вирусных серозных менингитах. При менингите туберкулезной этиологии дети более вялые, заторможены, сонливы. Больные серозными менингитами вирусной природы могут быть активны, иногда возбуждены, а в случаях сонливости могут вступать в контакт с достаточной активностью. Лицо при туберкулезном менингите бледное, в то время как при вирусных серозных менингитах бывает румянец. Взгляд при туберкулезном менингите «тусклый», зев обычно бледен. У больных энтеровирусными и полиомиелитными менингитами зев гиперемирован, отмечаются умеренно выраженные менингеальные явления.

При туберкулезном менингите вся симптоматика, в том числе и менингеальные знаки, нарастает постепенно, в то время как при серозном вирусном менингите она выявляется остро, быстро и затем постепенно уменьшается.
Некоторые отличия имеются и в характере температурной кривой, которая при туберкулезном менингите постепенно нарастает, а при серозных менингитах остро повышается, спустя несколько дней снижается, иногда носит двугорбый характер. В ряде случаев в течение нескольких дней наблюдается субфебрилитет. Очаговые симптомы поражения нервной системы, если они возникают при серозных менингитах, выражены в первые дни и обычно спустя несколько дней быстро проходят. При туберкулезном менингите, если появляются поражения черепномозговых нервов, парезы или параличи и другие симптомы поражения вещества мозга, то они нарастают постепенно и возникают не в ранние сроки, а на 2—3-й неделе заболевания или позже и имеют стойкий выраженный характер.

Если вегетативные изменения при серозных вирусных менингитах не носят стойкого характера, то для туберкулезного менингита такие признаки, как стойкий красный дермографизм (симптом Труссо) и др., весьма характерны. При туберкулезном и при вирусных серозных менингитах могут наблюдаться запоры и боли в животе. При туберкулезном менингите — это менее постоянный признак, чем при паротитных и энтеровирусных менингитах. Серьезную роль в дифференциальной диагностике туберкулезного и острых серозных менингитов играют и признаки, не связанные с поражением нервной системы, свойственные тем или иным заболеваниям.

Наличие первичного туберкулезного комплекса, бронхоаденита или других проявлений туберкулеза облегчает диагностику туберкулезного менингита, а изменения в зеве, герпетическая ангина, паротит, панкреатит и т. п. — диагностику вирусных серозных менингитов. Люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости оказывают большую помощь в диагностике. Плеоцитоз у больных туберкулезным менингитом обычно невысокий, в пределах 100—200 лейкоцитов в 1 мм3, в то время как при острых серозных менингитах вирусного происхождения (кроме полиомиелитного) цитоз чаще более высокий.

Как и при вирусных менингитах, цитоз в начале заболевания смешанный, однако количество лимфоцитов в первые дни туберкулезного менингита (кроме случаев с очень тяжелым течением) превосходит количество нейтрофилов.
Белок с начала заболевания при туберкулезном менингите повышен, редко до 0,4—0,5%о, чаще до 0,6—0,8—1%0 и больше, в то время как при серозных менингитах вирусной природы количество белка нормальное или незначительно повышенное. Иногда и при вирусных менингитах, особенно паротитных, содержание белка бывает более высоким. При повторных пункциях белок при вирусных менингитах обычно снижается, при туберкулезном — остается на прежнем уровне или нарастает.

Содержание сахара при туберкулезном менингите низкое, при вирусных — нормальное или повышенное. В спинномозговой жидкости, полученной при туберкулезном менингите, при стоянии образуется нежная пленка, в ликворе могут быть найдены туберкулезные бактерии. При серозном менингите, как правило, пленки нет. Вирусологическое исследование может обнаружить вирус, вызывающий заболевание. Туберкулиновые пробы при туберкулезном менингите обычно положительные. Указанные признаки позволяют провести дифференциальную диагностику туберкулезного и вирусных серозных менингитов у детей. Для уточнения характера серозного менингита большое значение имеют вирусологические и серологические исследования.

источник