Меню Рубрики

Менингит при заболевании соединительной ткани

Менингитом называют воспалительный процесс в оболочках головного и спинного мозга. Заболевание встречается относительно редко, вызвано оно может быть разными причинами, как правило, инфекцией. Больной заразен для окружающих людей, заболевание может вызывать серьезные осложнения, вплоть до смертельного исхода.

Головной мозг человека окружен тремя оболочками:

  • Мягкая мозговая оболочка примыкает непосредственно к мозговой ткани. Из четвероногих позвоночных она есть только у млекопитающих. Состоит из рыхлой соединительной ткани.
  • Паутинная оболочка. Находится между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Под ней расположено субарахноидальное пространство, которое содержит спинномозговую жидкость и кровеносные сосуды.
  • Твердая мозговая оболочка. Находится снаружи, прилегает к костям черепа. Состоит из плотной соединительной ткани. В некоторых местах расщепляется и образует полости – синусы, по которым оттекает венозная кровь.

Воспаление мягкой и паутинной мозговой оболочки называется лептоменингитом, твердой – пахименингитом.

Менингит – заболевание, которое может представлять опасность для жизни, приводить к тяжелым осложнениям. Только своевременное обращение к врачу-неврологу помогает их предотвратить.

Менингитом называют воспалительный процесс в оболочках головного и спинного мозга. Заболевание встречается относительно редко, вызвано оно может быть разными причинами, как правило, инфекцией. Больной заразен для окружающих людей, заболевание может вызывать серьезные осложнения, вплоть до смертельного исхода.

Головной мозг человека окружен тремя оболочками:

  • Мягкая мозговая оболочка примыкает непосредственно к мозговой ткани. Из четвероногих позвоночных она есть только у млекопитающих. Состоит из рыхлой соединительной ткани.
  • Паутинная оболочка. Находится между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Под ней расположено субарахноидальное пространство, которое содержит спинномозговую жидкость и кровеносные сосуды.
  • Твердая мозговая оболочка. Находится снаружи, прилегает к костям черепа. Состоит из плотной соединительной ткани. В некоторых местах расщепляется и образует полости – синусы, по которым оттекает венозная кровь.

Воспаление мягкой и паутинной мозговой оболочки называется лептоменингитом, твердой – пахименингитом.

Менингит – заболевание, которое может представлять опасность для жизни, приводить к тяжелым осложнениям. Только своевременное обращение к врачу-неврологу помогает их предотвратить.

Существуют разные классификации заболевания, одну из них, в зависимости от того, какая мозговая оболочка поражена воспалительным процессом, мы уже рассмотрели. Также выделяют следующие виды менингита:

Воспаление может быть серозным (чаще всего связано с вирусными инфекциями) или гнойным (бактериальные инфекции).

  • Бактериальные. Чаще всего бывают вызваны бактериями-менингококками. Но причиной могут стать и другие бактерии, например, встречается сифилитический менингит.
  • Вирусные. Менингит может вызвать вирус краснухи, эпидемического паротита (свинки), ветряной оспы и др.
  • Грибковые. У людей со сниженным иммунитетом вызывают инфекцию грибки рода кандида (в данном случае это одна из форм кандидоза).
  • Протозойные. В качестве причины могут выступать некоторые паразиты, например, токсоплазмы.
  • Смешанные. Например, если к вирусной инфекции присоединяется бактериальная.

Болезнь может развиваться с разной скоростью. В зависимости от этого критерия, выделяют молниеносное, острое, подострое, хроническое течение. Патология способна протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме.

Лечение менингита у взрослых определяется его причинами.

При бактериальной инфекции как можно быстрее назначают антибактериальные препараты внутривенно. Выбор антибиотиков и их комбинаций определяется чувствительностью микроорганизмов. Пока врач не получил результаты бактериологического анализа из лаборатории, он назначает препараты широкого спектра действия.

Также применяют глюкокортикоиды – препараты коры надпочечников, которые подавляют воспаление. Они помогают предотвратить отек головного мозга и судороги.

При вирусных инфекциях антибактериальные препараты неэффективны. Обычно в легких случаях лечение ограничивается постельным режимом, обильным питьем и обезболивающими, противовоспалительными, жаропонижающими препаратами. При более тяжелом течении врач назначает глюкокортикоиды. При герпесвирусной инфекции применяют специальные противовирусные препараты.

Грибковую инфекцию лечат противогрибковыми препаратами. При неинфекционном менингите, вызванном другими причинами, как правило, применяют глюкокортикоиды. Если воспаление мозговых оболочек вызвано онкологическим заболеванием, нужно сосредоточиться на эффективном противоопухолевом лечении.

В отдельных случаях состояние больного может сильно ухудшаться в течение считанных минут. При появлении головных болей, повышении температуры, непонятных пятнах на коже необходимо обратиться к врачу – своевременное начало лечения в клинике неврологии в Москве поможет предотвратить серьезные осложнения, и, возможно, даже спасти жизнь. Наши неврологи готовы вас принять. Запишитесь по телефону +7 (495) 230-00-01 . Мы знаем, как помочь.

Воспаление мозговых оболочек может протекать в тяжелой форме и приводить к серьезным осложнениям. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов выздороветь без последствий. А для того чтобы своевременно получить медицинскую помощь, нужно знать об основных симптомах заболевания, и, если они начинают беспокоить, сразу обращаться к врачу.

  • Головная боль.
  • Ригидность (усиление тонуса) затылочных мышц. Если уложить больного на спину и попросить расслабить шею, а тем временем пассивно сгибать его голову вперед, то подбородок не удастся сильно приблизить к груди.
  • Повышение температуры тела.

Если эти признаки отсутствуют, то вероятность острого менингита низкая. Если же возникли все три, они сильно выражены и нарастают в течение короткого времени, нужно сразу вызвать врача.

Другие возможные симптомы: непереносимость громких звуков и яркого света, тошнота и рвота, повышенная раздражительность, сонливость, спутанность сознания, кома. При вирусных инфекциях проявлениям заболевания обычно предшествуют боли в мышцах, повышенная утомляемость, слабость, потеря аппетита.

Первые признаки менингита – повод немедленно обратиться к врачу неврологу за консультацией. Если не начать сразу лечение, последствия могут быть весьма серьезными.

При воспалении мозговой оболочки бактериальной природы инфекция передается от человека к человеку. Заражение может происходить воздушно-капельным путем, во время кашля, поцелуев, длительного пребывания в одном помещении с больным человеком. Особую опасность представляют бактерии-менингококки. Раньше они вызывали массовые эпидемии, в настоящее время регистрируются одиночные случаи заболевания.

Вирусные инфекции также передаются от человека к человеку. Но, если вы заразились от больного, это не означает того, что у вас тоже возникнет воспаление в мозговых оболочках. Вирусы вызывают болезнь лишь при определенных условиях, если человек предрасположен.

Грибковые инфекции также заразны, но они преимущественно поражают людей, у которых сильно снижен иммунитет.

  • Сепсис – системный воспалительный ответ в организме, который проявляется в виде снижения артериального давления, высокой или аномально низкой температуры, учащенного сердцебиения и дыхания, чрезмерной активации свертываемости крови. Нарушается работа всех органов.
  • Кровоизлияние в надпочечники. Нередко приводит к смертельному исходу.
  • Отек головного мозга. При этом возникают судороги.
  • Вклинение ствола мозга. При слишком сильном отеке головной мозг вдавливается в отверстие, которое ведет из черепа в позвоночный канал. Больной постепенно теряет сознание, его зрачки перестают реагировать на свет, может произойти остановка дыхания.
  • Нарушение оттока спинномозговой жидкости. В итоге менингит может приводить к гидроцефалии.
  • Повреждение головного мозга и черепно-мозговых нервов. Приводит к неврологическим расстройствам.

Менингит – относительно редкое заболевание, а его признаки могут встречаться при множестве других патологий. Если симптомы очень сильные, быстро нарастают, это должно заставить сразу обратиться к врачу. Но даже если у вас есть хотя бы небольшие подозрения на данное заболевание, лучше перестраховаться и вызвать доктора.

Вы можете получить квалифицированную медицинскую помощь в нашем неврологическом центре, позвонив по телефону: +7 (495) 230-00-01

Оставьте свой номер телефона

Существует довольно много причин, которые могут приводить к воспалению мозговых оболочек. Одни из них связаны с инфекционными процессами, другие вызваны неинфекционными патологиями.

Вирусные менингиты, как правило, протекают достаточно легко, проходят самостоятельно без специального противовирусного лечения. Чаще всего в качестве возбудителей выступают следующие вирусы:

  • Вирус простого герпеса – как правило, второго типа.
  • Энтеровирусы.
  • Возбудитель эпидемического паротита (свинки).
  • Возбудитель ветряной оспы.

Бактериальные менингиты протекают более тяжело, чаще приводят к серьезным осложнениям и создают угрозу для жизни. Бактерии могут проникнуть в мозговые оболочки с током крови либо непосредственно, при инфекционных процессах в ухе, придаточных пазухах носа, переломах костей черепа.

Помимо менингококка, болезнь могут вызывать такие бактерии, как пневмококк, гемофильная палочка, листерии.

Иногда от быстрого установления причины патологии и начала лечения зависит жизнь больного. Только специалист врач-невролог может установить правильный диагноз и оказать наиболее эффективную помощь.

Грибковые менингиты встречаются редко. Как правило, они протекают в хронической форме. Наиболее распространенные возбудители – криптококки, грибки рода кандида. Обычно инфекция развивается у людей со сниженным иммунитетом, например, при СПИД, приеме препаратов, подавляющих иммунитет (цитостатики, химиопрепараты при онкологических заболеваниях, глюкокортикоиды).

Крайне редко встречаются воспалительные процессы в мозговых оболочках, вызванные паразитарными инвазиями. Например, воспаление могут вызывать токсоплазмы – простейшие одноклеточные животные.

Симптомы менингита могут вызывать причины, не связанные с инфекциями:

  • аллергические реакции на некоторые лекарственные препараты (антибиотики, иммуноглобулины, нестероидные противовоспалительные средства);
  • системные воспалительные заболевания, например, саркоидоз (в данном случае заболевание будет называться нейросаркоидозом);
  • системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани.
  • некоторые онкологические заболевания (если раковые клетки распространяются в мозговые оболочки).

В зависимости от причин, различаются не только симптомы заболевания, но и тяжесть, прогноз, методы лечения менингита. Например, вирусный менингит проходит самостоятельно, в большинстве случаев даже не нужны специальные противовирусные препараты, а бактериальный может приводить к серьезным повреждениям головного мозга, вплоть до смертельного исхода.

Важно понять причину и сразу начать правильное лечение, только это может предотвратить негативные последствия. При возникновении первых симптомов обратитесь к врачу в центр неврологии в Москве «Медицина 24/7». Свяжитесь с администратором нашей клиники по телефону: +7 (495) 230-00-01 .

источник

Менингит – это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом оболочек головного и спинного мозга инфекционной этиологии. Выраженными клиническими признаками менингита являются ригидность шеи (значительное напряжение шейных мышц, при котором голова больного запрокидывается назад, возвращение в нормальную позицию затруднено), сильная головная боль, гипертермия тела, нарушения сознания, гиперчувствительность к звуковым и световым раздражителям. Менингит проявляется как первичная форма реакции на инфицирование оболочек или вторичный воспалительный процесс, возникающий при осложнениях иных болезней. Менингит – заболевание с высоким процентом летальных исходов, инвалидизации пациентов, неизлечимых нарушений и дисфункций организма.

Менингит – это тяжелое заболевание, сопровождающееся воспалением оболочек головного и/или спинного мозга. Оболочки покрывают ткани головного мозга и спинномозгового канала. Выделяют два типа оболочек: мягкие и твердые. В зависимости от того, какая разновидность поражается инфекцией, различают виды заболевания по локализации воспалительного процесса:

  • лептоменингит, наиболее распространенная форма, при которой поражаются мягкие оболочки;
  • пахименигит – воспаление твердой мозговой оболочки, встречается примерно в 2 из 100 случаях развития болезни;
  • при поражении всех оболочек мозга диагностируется панменингит.

Как правило, в медицинском смысле при диагностике менингитов подразумевают воспаление исключительно мягких оболочек головного мозга. Менингит входит в число наиболее опасных заболеваний головного мозга, вызывая осложнения, провоцируя серьезные нарушения здоровья, стойкую нетрудоспособность, нарушения развития. Высок процент летальных исходов.

Описание симптомов менингита составлял Гиппократ, писали доктора и в средних веках. Долгое время причиной развития воспалительного процесса считался туберкулез или чахотка, эпидемии которого служили причиной смерти миллионов человек.

До открытия антибиотиков смертность от менингита составляла 95%. Открытие пенициллина позволило значительно снизить статистику фатальных исходов болезни.
Сегодня для лечения менингита существуют современные синтетические препараты, для профилактики большинства форм заболевания используется вакцинация от наиболее распространенных возбудителей – бактерий пневмококка, менингококка и гемофильной палочки.

Фото: Africa Studio/Shutterstock.com

Заболевание встречается во всем мире, однако существует выраженная корреляция между уровнем благосостояния государства и частотой менингитов в популяции. Так, в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки менингит диагностируется в 40 раз чаще, чем у жителей европейских государств.

Статистическая частота заболеваемости менингитом в России и странах Европы на сегодняшний день составляет 3 случая на 100 тысяч населения для менингита бактериальной этиологии и 10 случаев на 100 тысяч населения при вирусном возбудителе менингита. Туберкулезная форма менингита зависит от количества больных и качества оказания медицинских услуг по терапии основного заболевания в стране, причем второй фактор превалирует по значимости над первым.

Читайте также:  Актуальность менингита в наше время

Отмечается сезонность и годовая цикличность вспышек заболевания. Наиболее характерным периодом для менингита является полугодие с ноября до апреля, что обусловлено колебаниями температуры воздуха, ограничением рациона питания и недостатком витаминов, скоплениями людей в помещениях с недостаточной вентиляцией из-за плохой погоды и т. п. Ученые утверждают, что менингит имеет годовую цикличность: отмечается рост заболеваемости 1 раз в каждые 10-15 лет. В группе риска из-за особенностей организма и социальных причин находятся дети в возрасте от рождения до 5 лет и мужчины 25-30 лет.

Первичный менингит как заболевание инфекционной этиологии вызывается патогенными микроорганизмами. Вирусы и бактерии, провоцирующие развитие менингита, передаются различными путями, наиболее распространенными из которых являются:

  • воздушно-капельный: выделение возбудителя со слюной, слизью во время кашля и чихания в воздушное пространство;
  • контактно-бытовой; при непосредственном контакте с больным или носителем инфекции, использовании одних бытовых предметов (посуды, полотенец, гигиенических принадлежностей);
  • орально-фекальный при несоблюдении правил гигиены: приеме пищи немытыми руками, употреблении необработанных продуктов, грязных овощей, фруктов, зелени и т. п.;
  • гематогенный, транспортировка возбудителя менингитов различной этиологии (чаще всего бактериальной, но возможны вирусные, протозойные и иные формы) через кровь, распространение инфекции внутри организма пациента от существующего воспалительного очага к оболочкам головного мозга;
  • лимфогенный, при распространении имеющегося в организме инфекционного агента с током лимфатической жидкости;
  • плацентарный путь при внутриутробном развитии и прохождении возбудителя через плаценту, а также заражение в родовых путях или при попадании инфекционного агента из амниотической жидкости к плоду;
  • оральный: при заглатывании загрязненной возбудителем воды (при купании в водоемах, общественных бассейнах без системы дезинфекции, употребление грязной воды) и так далее.

Группа повышенного риска заболевания состоит из молодых мужчин от 20 до 30 лет. Наиболее частыми возбудителями становятся менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, также встречается туберкулезная форма менингита на фоне неправильной терапии туберкулеза.

Распространенной причиной развития воспаления мозговых оболочек в данном возрасте считается недостаточность медицинской культуры: отношение к различного рода воспалительным заболеваниям (кариозными процессам, гайморитам, отитам, бронхитам, респираторным инфекциям) как к не заслуживающим должного внимания и полноценной терапии. Женщины подвержены менингиту меньше, однако в период вынашивания ребенка опасность заболевания возрастает из-за естественного снижения иммунитета во время беременности. Профилактикой является предварительная вакцинация, своевременная санация, лечение заболеваний воспалительного характера, ограничение контактов.

Фото: Africa Studio/Shutterstock.com

В возрастном периоде от рождения до 5 лет менингит представляет особо серьезную опасность для ребенка, процент летальных исходов крайне велик: каждый 20 малыш при заболевании погибает. Осложнения болезни в этом возрасте также оказывают серьезное влияние на здоровье ребенка.
Самая тяжелая форма детского менингита развивается при инфицировании стрептококком агалактия (Streptococcus agalactiae) в процессе прохождения через родовые материнские пути. Болезнь протекает молниеносно, вызывая тяжелые последствия или гибель младенца.
Для детей 1-5 лет наиболее характерны вирусные формы менингитов с менее выраженной клинической картиной и последствиями заболевания. Бактериальные формы, провоцируемые менингококком, пневмококком и гемофильной палочкой, переносятся значительно тяжелее, поэтому для защиты от болезни рекомендуется вакцинация.

Менингит – инфекционное заболевание, и его первые признаки указывают на наличие инфекции и поражение нервной системы. К таким признакам заболевания относят:

  • внезапное нарастание температуры тела, порой до критических показателей;
  • сильные головные боли;
  • ригидность мышц шеи (затылочных мышц), чувство онемения, затрудненные движения головой, наклонов, поворотов;
  • снижение аппетита, тошнота, частые приступы рвоты, не приносящие облегчения, возможна диарея (преимущественно в детском возрасте);
  • возможно появление высыпаний розоватого, красного цвета. Сыпь исчезает при надавливании, через несколько часов изменяет цвет на синеватый;
  • общая слабость, недомогание;
  • даже на первых этапах, особенно при молниеносном развитии менингита возможны проявления спутанности сознания, излишняя вялость или возбуждение, галлюцинаторные явления.

Менингит проявляется следующими симптомами:

  • сильная головная боль;
  • гиперемия до 40°С, лихорадка, озноб;
  • гиперестезия, гиперчувствительность к различным раздражителям (световым, звуковым, тактильным);
  • головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения сознания вплоть до комы;
  • отсутствие аппетита, тошнота, многократная рвота;
  • диарея;
  • ощущение давления на глазные яблоки, возможно слезотечение, проявления конъюнктивита;
  • болезненность, увеличение лимфатических желез вследствие воспалительного процесса;
  • болевые ощущения при пальпации области тройничного нерва, междубровный участок, под глазами;
  • наличие симптома Кернига (невозможность разогнуть ноги в коленных суставах вследствие повышенного напряжения тазобедренных групп мышц);
  • положительный ответ на симптом Брудзинского (рефлекторные движения конечностей при наклонах головы, надавливании);
  • проявления симптома Бехтерева (сокращения лицевых мышц в ответ на постукивание по лицевой дуге);
  • симптом Пулатова (болевые ощущения при постукивании по волосистой части головы);
  • симптом Менделя (надавливание на область наружного слухового прохода вызывает боль);
  • симптомы Лесажа у грудничков: пульсация, выпирание мембраны над большим родничком, при поднимании ребенка с захватом под мышками голова запрокидывается назад, ноги поджимаются к животу.

Среди неспецифических симптомов менингита могут быть отмечены следующие:

  • снижение зрительной функции, дистония зрительных мышц, вызывающая косоглазие, нистагм, птоз, нарушения зрения в виде двоения объектов и т. п.;
  • снижение слуха;
  • парезы мимической мускулатуры лицевой части головы;
  • катаральные явления (боли в горле, кашель, насморк);
  • боли в области брюшины, нарушения дефекации в виде запора;
  • судороги конечностей, тела;
  • эпилептические приступы;
  • нарушения сердечного ритма, тахикардия, брадикардия;
  • повышение значений артериального давления;
  • увеит;
  • вялость, патологическая сонливость;
  • агрессивность, повышенная раздражительность.

Менингит – заболевание, опасное как в процессе поражения оболочек мозга воздействием на организм, так и возможными сопутствующими осложнениями болезни.
К осложнениям менингита относят:

  • потерю слуха;
  • развитие эпилепсии;
  • эндокардит;
  • гнойный артрит;
  • нарушения свертываемости крови;
  • отставание, нарушения умственного развития ребенка;
  • эмоциональную нестабильность, гипервозбудимость, быструю истощаемость нервной системы;
  • при развитии заболевания в раннем возрасте вероятно возникновение такого осложнения, как гидроцефалия.

Воспаление мозговых оболочек может начинаться под воздействием различных инфекционных агентов. В зависимости от типа и разновидности возбудителя менингита классифицируют диагноз по патогенезу, что обуславливает методы терапии и позволяет выбирать нужную тактику лечения.

Вирусный менингит считается наиболее благоприятной в прогнозе течения болезни и выздоровления формой. При вирусной этиологии менингита, как правило, степень повреждения оболочек мозга минимальна, серьезные осложнения и летальный исход болезни при своевременной диагностике и терапии встречаются крайне редко.
Вирусный менингит в подавляющем большинстве случаев возникает, как осложнение инфекционных болезней с возбудителями-вирусами (паротита, кори, сифилиса, синдрома приобретенного иммунодефицита человека и т.д.). Наиболее частыми причинами и инфекционными агентами, способными спровоцировать развитие вирусного менингита, считаются следующие:

  • энтеровирусная инфекция (вирус Коксаки, ECHO-вирус);
  • инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барра);
  • герпетические инфекции (вирус герпеса человека);
  • цитомегаловирус;
  • острые респираторно-вирусные инфекции (вирус гриппа, аденовирус и другие).

Пути проникновения возбудителя в оболочки головного мозга различны. Возможны гемолитический путь (через кровь), с током лимфы, а также может распространяться со спинномозговым ликвором. В отличие от бактериальной формы вирусные возбудители вызывают воспалительный процесс серозного характера без выделения гнойного экссудата.
Вирусная форма протекает достаточно быстро: острая стадия занимает в среднем 2-3 дня, сменяясь значительным облегчением и стадией обратного развития на 5 день от начала заболевания.

Бактериальный менингит имеет более выраженную клиническую картину, отличается тяжестью заболевания, присоединением дополнительных очагов воспаления, серьезными осложнениями. Наиболее высокий процент летальных исходов отмечается именно при бактериальной форме менингитов.
При воспалительном процессе бактериального происхождения на поверхности оболочек головного мозга отмечается выделение гнойного экссудата, затрудняющего отток ликвора, что приводит к нарастанию внутричерепного давления. Выраженный воспалительный процесс провоцирует лихорадочные состояния, сильную интоксикацию организма.
Данная форма часто сопровождается нарушениями сознания, спутанностью мышления, гиперестезиями, галлюцинациями, высокой психомоторной активностью. При активном размножении бактерий больной может впадать в кому.
Наиболее распространенные возбудители бактериального менингита:

  • менингококк;
  • гемофильная палочка;
  • пневмококки;
  • золотистый стафилококк.

Бактериальный менингит может возникать как заболевание первичной или вторичной этиологии на фоне текущего воспалительного процесса, незалеченного очага воспаления. Наиболее часто вторичная форма возникает как осложнение бактериальных пневмоний, хронических тонзиллитов, синуситов, пиелонефрита, остеомиелита костей, абсцессов различной локализации.
Опасны фурункулы, карбункулы как источники болезнетворных микроорганизмов, способных распространяться с током крови и вызывать менингит, особенно внимательно надо относиться к различным воспалительным явлениям на лице, в области носогубного треугольника, внутри и вокруг ушных раковин.
Терапия бактериального менингита основывается на выделении возбудителя и воздействии на него антибактериальными препаратами (антибиотиками) в значительных дозах. Без применения антибиотиков в 95% случаев заболевание заканчивается фатально.

При наличии очагов туберкулеза микобактерия может распространяться по организму гематогенным или лимфогенным путем и проникать в оболочки головного мозга. Наиболее часто это осложнение отмечается при активном туберкулезном процессе с очагами в органах дыхания, костях, почках, репродуктивной системе.
Несмотря на серозную форму туберкулезного менингита, при которой не образуется гнойный экссудат, так же, как и при вирусной этиологии заболевания, менингит, развивающийся при поражении оболочек мозга туберкулезной палочкой, переносится тяжелее вирусной формы.
Основа терапии данной формы – комплексное лечение специфическими антибиотиками, активными в отношении туберкулезной микобактерии.

Вирусная, бактериальная формы и туберкулезный менингит – самые распространенные этиологические виды болезни. Помимо вирусов и бактерий возбудителем могут становиться иные патогенные микроорганизмы и их комбинации.
Так, выделяют грибковую форму менингита (торулезную, кандидозную), протозойную (токсоплазма). Менингит может развиваться как осложнение процессов и нарушений неинфекционной этиологии, например, при метастазировании злокачественных опухолей, системных заболеваниях соединительной ткани и т. п.

Помимо выделения различных форм заболевания по этиологии и возбудителю менингиты классифицируются в зависимости от характера воспалительного процесса, локализации очага воспаления и его распространенности, течения заболевания.

Гнойный менингит характеризуется тяжелым течением с выраженной неврологической симптоматикой из-за образования гнойного экссудата в мозговых оболочках. Наиболее распространенная форма при бактериальной инфекции. В группе гнойных менингитов диагностируются разновидности в зависимости от возбудителя заболевания:

Серозный менингит возникает чаще всего при вирусной этиологии болезни, характеризуясь отсутствием гнойных воспалений и более легким течением заболевания. В группу серозных менингитов входят следующие разновидности:

  • туберкулезная;
  • сифилитическая;
  • гриппозная;
  • энтеровирусная;
  • паротитная (на фоне паротита или свинки) и другие.

Молниеносный (фульминантный) менингит развивается за несколько часов, особенно характерен для младенцев. Инкубационные период практически отсутствует, летальный исход может наступить в течение 24 часов после инфицирования.
Острая форма менингита поражает организм за несколько суток, характеризуясь острыми клиническими проявлениями. Часто заканчивается летальным исходом или тяжелыми осложнениями.
Хронический менингит развивается постепенно, симптомы нарастают, становятся более выраженными.

Базальный менингит характеризуется локализацией воспаления в основании головного мозга. Конвекситальная форма поражает выпуклые части головного мозга. При тотальном менингите воспалительный процесс охватывает всю поверхность оболочек мозга. Если воспаление сосредоточено на основании спинного мозга, диагностируют спинальную форму заболевания.

Диагностика менингита начинается с осмотра пациента и сбора анамнеза и может включать в себя некоторые или все нижеследующие методы обследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • лабораторное исследование спинномозгового ликвора;
  • анализ методом ПЦР;
  • серодиагностику;
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ);
  • компьютерную томографию (КТ);
  • электроэнцефалографию (ЭЭГ);
  • электромиографию (ЭМГ).

Терапия при менингите должна начинаться незамедлительно. Лечение в любом случае проводится в инфекционном отделении клиники, недопустимы самостоятельные попытки или терапия в условиях дневного стационара, особенно больных детей.
Заболевание может развиваться стремительно, симптоматика – внезапно нарастать. Состояние любого пациента может внезапно ухудшаться, требуя неотложной помощи (например, при нарастании внутричерепного давления, отеке головного мозга, дыхательной и надпочечниковой недостаточности, угнетении сознания, впадения в коматозное состояние и др.).
Оптимальные условия для терапии – отдельная палата в инфекционном отделении с круглосуточным дежурством специалистов, возможность создания условий для десенсибилизации: приглушить свет, устранить источники громких звуков, беспокойства пациента.

Этиотропная терапия – это лечение, направленное на устранение причины развития инфекции.
При менингитах вирусной формы терапия базируется на противовирусных препаратах (рекомбинантные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, иммуномодуляторы, антиретровирусные препараты и т. п.), при бактериальном происхождении заболевания назначают антибиотики, активные в отношении конкретного возбудителя (например, противоменингококковый или антистафилококковый гамма-глобулин), при менингитах грибковой этиологии лечение проводится антимикотическими препаратами и т. д.

Читайте также:  Алгоритм неотложной помощи при менингите

В комплексе с препаратами, активными в отношении возбудителя заболевания, назначают симптоматические средства:

  • противоотечные препараты (Фуросемид, Маннитол);
  • противосудорожные средства (Седуксен, Реланиум, Фенобарбитал);
  • дезинтоксикационные методы терапии (инфузии коллоидов, кристаллоидов, электролитов);
  • ноотропные препараты.

В зависимости от течения и вероятных или развившихся осложнений терапия может включать коррекцию сопутствующих патологических состояний: дыхательной, надпочечниковой, сердечно-сосудистой недостаточностей.
От времени начала терапии, как этиотропной, так и симптоматической, зависит не только выздоровление, но и жизнь пациента. При первых же признаках (внезапное повышение температуры, сильная головная боль, особенно на фоне острых респираторно-вирусных или иных инфекционных заболеваниях) необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать на дом специалистов из службы скорой помощи. Если симптомы появляются у ребенка, осмотр и диагностика должны быть проведены немедленно, так как при молниеносном развитии заболевания у маленьких детей счет идет буквально на минуты.

источник

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспаление, вызванное проникновением микробов в спинномозговую жидкость (СМЖ), захватывающее паутинную и мягкую оболочки, а также субарахноидальное пространство. Без лечения процесс распространяется на ткань головного мозга (менингоэнцефалит). Заражение происходит чаще всего через кровь; бактериальные и грибковые инфекции могут также распространяться по смежным участкамлокально, как вследствие травмы костей черепа и оболочек, а также как осложнение хронического среднего отита. наверх

1) вирусный менингит (т. н. асептический) — наиболее часто: энтеровирусы, вирус эпидемического воспаления слюнных желез (паротита), флавивирусы (среди прочих, вирус клещевого энцефалита (КЭ) [Европа и Азия], вирус Западного Нила [Африка, Северная и Центральная Америка, Европа], вирус японского энцефалита [Азия], вирус энцефалита Сент-Луис [Северная Америка]), вирус простого герпеса (ВПГ), вирус варицелла зостер (ВВЗ); редко вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6), аденовирусы (у больных с нарушениями клеточного иммунитета), ВИЧ, вирус лимфоцитарного хориоменингита (ВЛХМ, англ. Lymphocytic Choriomeningitis Virus , LCMV);

2) бактериальный гнойный менингит — у взрослых чаще всего (по порядку): Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae тип b (Hib; редко у взрослых, у детей с введением вакцинации также становится реже) и Listeria monocytogenes ; реже, при особых обстоятельствах (→Факторы риска): грамотрицательные энтеробактерии, стрептококки группы В и А ( Streptococcus pyogenes ) также Staphylococcus aureus и Staphyloloccus epidermidis ; у новорожденных преобладают инфекции, вызванные E. coli , Streptococcus agalactiae , L. monocytogenes и другие грамотрицательные энтеробактерии; у младенцев и у детей N. meningitidis , H. influenzae и S. pneumoniae, а >5 лет — N. meningitidis и S. pneumoniae ;

3) бактериальные негнойные менингиты: кислотоустойчивые микобактерии, чаще из группы Mycobacterium tuberculosis (туберкулезные менингиты); спирохеты из рода Borrelia (нейроборрелиоз →разд. 18.6.1) или Leptospira (лептоспироз), Listeria monocytogenes (часто как гнойный), Treponema pallidum (сифилис ЦНС), Francisella tularensis (туляремия), бациллы рода Brucella (бруцеллез);

4) грибковые менингиты (негнойные или гнойные): Candida (наиболее часто C. albicans ), Cryptococcus neoformans, Aspergillus.

2. Источник инфекции и путь распространения: зависят от этиологического фактора; резервуар — чаще всего люди (больные или носители), реже дикие и домашние животные (напр. L. monocytogenes , Borrelia ), в том числе птицы ( Cryptococcus neoformans , вирус Западного Нила) или внешняя среда (грибы плесени); путь заражения — в зависимости от возбудителя воздушно-капельный путь, через непосредственный контакт, насекомые (комары, клещи — флавивирусы [напр. КВМ], Borrelia spp. ), пищеварительный тракт, реже другое (напр. L. monocytogenes вследствие употребления загрязненного молока и молочных продуктов, недоваренных сосисок и мяса птицы, салаты салатов или морепродуктов).

3. Эпидемиология : вирусные менингиты — 3–5 случаев/100 000/год; бактериальные гнойные — ≈3/100 000/год; туберкулезные — несколько десятков заболеваний в год; другие очень редко. Факторы риска : пребывание в закрытых учреждениях (интернат, казармы, общежития) → N. meningitidis , вирусы (энтеровирусы, корь, эпидемический паротит); пользование общественных бань и бассейнов → энтеровирусы; возраст >60 лет → S. pneumoniae , L. monocytogenes ; синусит, острый или хронический гнойный средний отит или мастоидит → S. pneumoniae , Hib; алкоголизм → S. pneumoniae , L. monocytogenes , туберкулез; наркомания → туберкулез; клеточные иммунодефициты (в том числе ВИЧ инфекция, иммуносупрессивная терапия — особенно после трансплантации органов или кортикостероидная терапия, лечение злокачественных опухолей), сахарный диабет, гемодиализ, цирроз печени, кахексия при онкологической патологии и других, беременность → L. monocytogenes , туберкулез, грибы; перелом основания черепа с разрывом соединений костей передней части черепа и твердой мозговой оболочки с последующим истечением ликвора → S. pneumoniae , Hib, β-гемолитические стрептококки группы А; проникающие ранения головы → S. aureus, S. epidermidis , аэробные грамотрицательные бактерии, в том числе Pseudomonas aeruginosa ; дефициты компонентов комплемента → N. meningitidis (менингит бывает у членов семьи или рецидивирует), Moraxella, Acinetobacter ; нейтропения P. aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии; гуморальные иммунодефициты → S. pneumoniae , Hib, реже N. meningitidis ; аспления → S. pneumoniae , Hib, N. meningitidis ; состояние после нейрохирургического вмешательства → Klebsiella pneumoniae или другие энтеробактерий, P. aeruginosa , Acinetobacter baumannii , S. aureus и S. epidermidis (госпитальные менингиты); импланты, дренирующие спинномозговую жидкость → S. epidermidis или S. aureus , P. aeruginosa и другие аэробные грамотрицательные бактерии, Propionibacterium acnes , грибы; воспаление костей черепа или позвоночника → S. aureus , грамотрицательные бактерии; беременность, саркоидоз → туберкулез; ожоги, тяжелое общее состояние и инвазивные процедуры в отделении интенсивной терапии (интубация, трахеотомия, катетеры в крупных сосудах, парентеральное питание), искусственные клапаны сердца и другие протезы, антибиотики широкого спектра действия → грибы.

4. Инкубационный и контагиозный период: менингококки — 2–10 дней; Hib — 2–4 дня; вирусы — в зависимости от вида (от нескольких дней до 3 нед.); в случае других этиологических факторов точно не установлено (2–14 дней). Степень и продолжительность контагиозности зависит от этиологии — обычно высокая контагиозность при вирусных менингитах, меньшая или низкая — в случаях бактериальных (напр. в случае менингококковой инфекции необходим тесный контакт в течение длительного времени) и грибковых инфекций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1) менингеальные симптомы →разд. 1.25 — ведущие симптомы менингита, могут отсутствовать у пожилых больных;

2) симптомы повышенного внутричерепного давления — головная боль (интенсивная, пульсирующая или распирающая, не проходит от приема обезболивающих средств и НПВП), тошнота и рвота, брадикардия, дыхательная недостаточность;

3) лихорадка >39 °C, светобоязнь;

4) другие симптомы менингита и энцефалита — психомоторное возбуждение и нарушение сознания (до комы включительно), локальные или общие эпилептиформные приступы (судороги), спастические парезы или другие симптомы поражения пирамидальных путей, парезы или параличи черепно-мозговых нервов (особенно при туберкулезном менингите; чаще VI, III, IV и VII), симптомы повреждения ствола головного мозга и мозжечка (в частности, в активной стадии воспаления, вызванного L. monocytogenes );

5) другие сопутствующие симптомы — герпес на губах или на коже лица; петехии и экхимозы на коже, чаще на конечностях (свидетельствует о менингококковом менингите); симптомы ОРДС, ДВС, шока и полиорганной недостаточности.

2. Естественное течение: динамика течения и тяжести симптомов зависит от этиологии, но клиническая картина не позволяет точно определить причину. Результаты общего анализа СМЖ →разд. 27.2 подтверждают наличие менингита и помогают предварительно определить его причину (этиологическую группу). При бактериальном гнойном менингите внезапное начало и быстрое прогрессирование; состояние больного, как правило, тяжелое, в течение нескольких часов наступает угроза жизни. Вирусный менингит, как правило, протекает легче. При бактериальном негнойном менингите (напр. туберкулезном) и грибковом менингите начало неспецифическое, течение подострое или хроническое. При нелеченых или неверно леченых случаях воспаление распространяется на мозг → появляются нарушения сознания и очаговые симптомы (воспаление головного мозга).

При подозрении на менингит → стабилизация общего состояния больного и забор крови на посев → необходимо определить наличие противопоказаний к люмбальной пункции (→разд. 24.13); если нет → необходимо выполнить люмбальную пункцию и получить СМЖ для общего анализа и микробиологического исследования → необходимо начать соответствующее эмпирическое лечение и уточнить терапию после получения результатов микробиологических исследований (в том числе посева) и/или спинномозговой жидкости крови и оценки антибиотикограммы. В случае подозрения на гнойный менингит промежуток времени от первого контакта больного с медицинским работником и до начала антибиотикотерапии не должен превышать 3 ч (1 ч от момента приема больного в отделение), в случае вероятной менингококковой этиологии — 30 мин.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ СМЖ: интерпретация результата →разд. 27.2; давление СМЖ обычно повышено (>200 мм H 2 O), чаще всего при гнойном менингите. При кандидозе клеточный состав гнойный или лимфоцитарный, концентрация белка увеличена, уровень глюкозы умеренно снижен. При криптококкозе результат анализа может быть нормальным, однако обычно лимфоцитарный клеточный состав, концентрация белка повышена, а уровень глюкозы снижен. При аспергиллезе в 50 % случаев результат анализа нормальный, а в остальных чаще всего — нехарактерные изменения.

2. Микробиологические исследования

1) СМЖ: нативный препарат отцентрифугированного осадка, окрашенного по Граму — предварительная идентификация бактерий или грибов; окраска тушью Индия — предварительная идентификация C. neoformans . Тесты латекс агглютинации (результат в течение 15 мин) — обнаружение антигенов Hib и S. pneumoniae , N. meningitidis , C. neoformans ; особенно информативны у больных уже леченных антибиотиками или при отрицательном результате исследования с окрашиванием препарата по Граму или посева. Определение антигенов (галактоманнанового в случае аспергиллеза и маннанового в случае кандидоза) — положительный результат имеет диагностическое значение. Посев на бактерии и грибы — позволяет окончательно установить этиологию менингита и определить чувствительность к лекарствам выделенных микроорганизмов; при бактериальной инфекции результат обычно в течение 48 часов (за исключением туберкулеза); при грибковой инфекции часто необходимы повторные исследование, прежде чем будет установлен рост грибов. ПЦР (бактерии, вирусы ДНК, грибы) или ОТ-ПЦР (вирусы РНК) — позволяет определить этиологию в случае отрицательного посева (напр. у больных, леченных антибиотиками перед забором СМЖ); основной метод диагностики вирусных менингитов. Серологическое исследование — определение специфических IgM (возможно также IgG) методом ELISA; помогает при диагностике некоторых вирусных менингитов и нейроборелиоза.

2) посев крови (бактерии, грибы) — необходимо выполнить у всех пациентов с подозрением на менингит до начала лечения антибиотиками (чувствительность 60–90 %);

3) мазок из зева и прямой кишки — при подозрении на энтеровирусную инфекцию — выделение вирусов в культуре клеток.

3. КТ или МРТ головы : не являются обязательными для диагностики изолированного менингита (могут вызвать подозрение на наличие туберкулезного менингита), помогают исключить отек или опухоль головного мозга перед выполнением люмбальной пункции, также обнаружить ранние и поздние осложнения менингита у больных со стойкими неврологическими симптомами (напр. с очаговыми, с нарушениями сознания), положительным результатом контрольных посевов СМЖ или рецидивирующим менингитом. Исследования выполняют до и после введения контраста. МРТ может выявить редкое осложнение гнойного менингита — тромбофлебит сагиттального синуса.

4. В случае подозрения на туберкулезную этиологию поиск первичного очага + микробиологическая диагностика туберкулеза. Туберкулиновый тест не помогает в диагностике туберкулеза ЦНС (у >60 % больных тест отрицательный).

1) субарахноидальное кровоизлияние;

2) локальная инфекции ЦНС (абсцесс или эмпиема), опухоль головного мозга;

3) раздражение мозговых оболочек при неинфекционном процессе или инфекции вне-ЦНС (могут быть симптомы повышенного внутричерепного давления, всегда без изменений в СМЖ);

4) менингит при новообразовании – в результате метастазов рака в оболочки или их вовлечение в лимфопролиферативный процесс (изменения в СМЖ чаще напоминают бактериальные негнойные менингиты; диагноз определяет обнаружение опухолевых клеток при цитологическом исследовании СМЖ и обнаружение первичной опухоли);

5) медикаменты — НПВП (особенно при лечении ревматоидного артрита или других системных заболеваний соединительной ткани), ко-тримоксазол, карбамазепин, цитозинарабинозид, внутривенные препараты иммуноглобулинов; клиническая картина напоминает асептический менингит;

6) системные заболевания соединительной ткани (в том числе системный васкулит) — картина напоминает асептический менингит

Читайте также:  Абсцессы мозга как осложнение основного заболевания чаще встречаются при менингите вызванном

В острой фазе болезни — в отделении интенсивной терапии (лучше в учреждении, имеющем опыт в диагностике и лечении инфекций ЦНС).

Этиотропная терапия бактериального менингита

Антибактериальное лечение следует начать немедленно после забора материала для микробиологического исследования. Непосредственный препарат СМЖ и результат латекс-тестов могут помочь в раннем выборе целевой антибиотикотерапии. Эмпирическая терапия уточняется после получения результатов посева. Если клиническая картина и результаты проведенного исследования СМЖ свидетельствуют о туберкулезном менингите → начинают эмпирическое лечение туберкулеза ЦНС и ожидают бактериологическое подтверждение диагноза.

1. Эмпирическая антибиотикотерапия

1) взрослый больной в возрасте → цефотаксим в/в 2–3 г каждые 6 ч (или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч) + ванкомицин 1 г каждые 8–12 ч в течение 10–14 дней — основной состав, охватывающий наиболее распространенные причины; альтернативно меропенем в/в 2 г каждые 8 ч;

2) взрослый больной в возрасте ≥50 лет или другие факторы риска инфекции L. monocytogenes (→см. выше) →см. выше + ампициллин в/в 2 г каждые 4 ч;

3) состояние после перелома основания черепа → как у взрослого в возрасте состояние после проникающего ранения головы, нейрохирургического вмешательства или имплантирования системы дренажа СМЖ → ванкомицин в/в 1 г каждые 8–12 ч (и, возможно, 20 мг/сут. интратекально, кроме зарегистрированных указаний) + цефепим в/в 2 г каждые 8 ч; до ванкомицина можно добавить цефтазидим в/в 2 г каждые 8 ч или меропенем в/в 2 г каждые 8 ч. При лечении ванкомицином необходимо контролировать его концентрацию в сыворотке крови так, чтобы перед введением последующей дозы концентрация составляла 15–20 мкг/мл.

2. Целевая антибиотикотерапия

1) S. pneumoniae чувствительный к пенициллину (MIC ≤0,064 мг/л) → пенициллин (G) 6 млн. ед. в/в каждые 6 ч в течение 10–14 дней; при пониженной чувствительности к пенициллину (MIC >0,064 мг/л) → цефотаксим или цефтриаксон (см. выше), в качестве альтернативы цефепим или меропенем (см. выше) или моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 24 ч в течение 10–14 дней; при устойчивости к цефалоспоринам (MIC ≥2 мкг/мл) → ванкомицин в/в 1 г каждые 8–12 ч + рифампицин п/о 600 мг каждые 24 ч или рифампицин (см. выше) + цефтриаксон/цефотаксим (см. выше); как альтернатива ванкомицин (см. выше) + моксифлоксацин (см. выше) или линезолид (см. выше) — длительность лечения 10–14 дней;

2) N. meningitidis: пенициллин-чувствительные штаммы (MIC L. monocytogenes → ампициллин в/в 2 г каждые 4 ч в сочетании с амикацином в/в 5 мг/кг каждые 8 ч (или с другим аминогликозидом) в течение ≥21 дней; в качестве альтернативы в/в бензилпенициллин (G), меропенем или ко-тримоксазол, в течение 21 дней;

4) S. aureus: метициллин-чувствительные штаммы → клоксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 14 дней, в качестве альтернативы ванкомицин или меропенем (см. выше); метициллин-устойчивые штаммы → ванкомицин (см. выше), в качестве альтернативы линезолид в/в 600 мг каждые 12 ч или цефтаролин 600 мг в/в каждые 12 ч в течение 10–14 дней. В случае инфицирования ванкомицин-устойчивым штаммом (VRSA) препаратом выбора является линезолид (см. выше), в качестве альтернативы рифампицин (см. выше) — длительность лечения ≥14 дней.

5) S. epidermidis → ванкомицин + рифампицин (см. выше), в качестве альтернативы линезолид в/в 600 мг каждые 12 ч в течение 10–14 дней;

6) Enterococcus spp. → чувствительные к ампициллину штаммы → ампициллин + гентамицин 5 мг/кг/сут. в/в в разделенных дозах каждые 8 ч; штаммы устойчивые к ампициллину → ванкомицин + гентамицин; штаммы устойчивые к ампициллину и ванкомицину → линезолид;

7) палочки грамотрицательные, штаммы устойчивые (госпитальные гнойные менингиты) → меропенем в/в 2 г каждые 8 ч + (если чувствительные, особенно в случае P. aeruginosa ) амикацин в/в 5 мг/кг каждые 8 ч (или иной аминогликозид) в течение 21 дня (при отсутствии эффекта рассмотреть амикацин итратекально 20–25 мг/сут); штамм резистентный к карбапенему → колистин 100 000 ед. интратекально или интравентрикулярно каждые 24 ч и одновременно 2 млн ед. в/в каждые 8 ч в течение 14–21 дня;

8) палочки грамотрицательные, штаммы чувствительные (внебольничные гнойные менингиты) → цефтазидим в/в 2 г каждые 8 ч в сочетании с амикацином в/в 5 мг/кг путем медленной инфузии каждые 8 ч в течение 14 дней или цефепим в/в 2 г каждые 8 ч; в качестве альтернативы меропенем в/в 2 г каждые 8 ч.

Этиотропная терапия грибковых менингитов

На первом этапе лечения в течение 6 нед. необходимо в/в введение лекарственных средств, затем необходимо продолжать пероральный прием флуконазола или вориконазола до разрешения всех симптомов поражения ЦНС (в том числе при визуализирующих исследованиях). Рекомендуется удаление или замена дренажа СМЖ. Итраконазол, каспофунгин и анидулафунгин плохо проникают в СМЖ и в мозг, поэтому их не следует применять для лечения грибковых инфекций ЦНС, особенно в качестве монотерапии.

1. Кандидоз → амфотерцин B в/в липосомальная форма 5 мг/кг/сут как монотерапия или в комбинации с флуцитозином 25 мг/кг в/в каждые 6 ч в течение первых нескольких недель, затем флуконазол п/о 800 мг/сут в течение первых 6 дней, потом 400 мг/сут; альтернативно флуконазол в/в 800 мг/сут или вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в течение 1-го дня, потом 4 мг/кг в/в каждые 12 ч.

2. Криптококкоз (у ВИЧ-отрицательных больных) → амфотерицин В липосомальная форма; у больных с ослабленным иммунитетом добавить флуцитозин (см. выше) в течение 6–10 нед. (можно сократить до 2 нед., если в последующем будет назначен флуконазол 400 мг/сут в течение 10 нед.) и продолжить лечение флуконазолом 200 мг/сут п/о длительно (под наблюдением специалиста).

3. Аспергиллез → вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в течение 1-го дня, потом 4 мг/кг в/в каждые 12 ч, затем п/о 200 мг каждые 12 ч; альтернативно амфотерицин B липосомальная форма 5–7 мг/кг/сут инфузия одного или обоих препаратов в комбинации.

1) инфузионная терапия в зависимости от состояния гемодинамики больного и баланса водно-электролитного обмена; не рекомендуется снижение обычного объема жидкости ниже суточной потребности, за исключением СНАДГ (синдром несоответствующего антидиуретического гормона) →разд. 8.2;

2) энтеральное или парентеральное питание;

3) реабилитация — пассивные, а затем активные упражнения необходимо начинать непосредственно после устранения отека головного мозга и уменьшения симптомов повышенного внутричерепного давления.

2. Противоотечное и противовоспалительное лечение: дексаметазон в/в 8–10 мг каждые 6 ч (при отеке мозга даже 1 мг/кг/сут.) в каждом случае гнойного менингита. Первая доза должна быть введена за 15–20 минут до начала антибиотикотерапии или одновременно с ней, лечение продолжать в течение 2–4 дней.

3. Лечение и профилактика осложнений: повышение внутричерепного давления или отек мозга →разд. 2.29; судороги →разд. 2.29; острая дыхательная недостаточность →разд. 3.1.1; гипогаммаглобулинемия → иммуноглобулины в/в; септический шок →разд. 18.8 и ДВС →разд. 15.21.2; антитромботическая профилактика →разд. 2.33.3; профилактика острой геморрагической гастропатии (стрессовой язвы желудка) →разд. 4.7 и как можно скорее начать энтеральное питание.

1. Бактериальные менингиты:

нет необходимости в обычном контрольном анализе СМЖ, если симптомы стихают и клиническое состояние улучшается. Контрольное исследование СМЖ выполняют, когда отсутствует явное улучшение спустя 24–72 ч или выделены бактерии, устойчивые к стандартному лечению (напр. пенициллин-резистентные пневмококки, грамотрицательные палочки). Показатели эффективной этиотропной терапии: клиническое улучшение, регрессия воспалительных изменений в ликворе, увеличение процентного соотношения мононуклеарных клеток и повышение концентрации глюкозы в СМЖ. Контрольный посев СМЖ должен быть отрицательным. Постоянное снижение концентраций СРБ и прокальцитонина в сыворотке свидетельствуют о регрессе острого воспаления.

2. Грибковые менингиты: необходимо оценивать клиническое состояние, разрешение клинических симптомов (в том числе изменений при визуализирующих исследованиях) и воспалительных изменений в СМЖ и устранение грибков из СМЖ и крови. Об эффективном лечении свидетельствует многократный отрицательный результат посева и оценка грибковых антигенов в ликворе и в крови.

3. Туберкулезный менингит: контроль разрешения клинических симптомов и воспалительных изменений в спинномозговой жидкости и структурных аномалий головного мозга на КТ или МРТ. Первые признаки эффективности лечения иногда только спустя 2–4 нед. от начала терапии.

Риск и тяжесть осложнений выше в случае гнойного и бактериального негнойного менингита (туберкулез, листериоз) и грибкового менингита, чем в случаях вирусных воспалений: эпилептический статус (в остром периоде) и эпилепсия, гидроцефалия, отек головного мозга, СНАДГ, парез или спастический паралич (при туберкулезе часто поражаются черепно-мозговые нервы), когнитивные нарушения и расстройства речи, умственная отсталость, нарушения слуха (вплоть до глухоты) — особенно после пневмококкового менингита, редко: абсцесс головного мозга (чаще при инфицировании грамотрицательными бактериями, напр. из видов Enterobacter и Citrobacter ), поствоспалительная аневризма, поперечный миелит, дисфункции сфинктеров (особенно при туберкулезном менингите с поражением спинного мозга).

1. Вирусный менингит: хороший прогноз; обычно легкое течение и регресс без стойких последствий; смертность 2. Бактериальные гнойные менингиты: прогноз хуже, когда: пожилой возраст пациента, иммуносупрессия, выше вирулентность возбудителя (пневмококк, грамотрицательные бактерии, резистентные штаммы), задержка начала эффективного лечения (в том числе противоотечного), шок, нарушения сознания и судороги в остром периоде заболевания. Стойкие неврологические осложнения у 9 % больных, но риск выше при наличии факторов риска. Смертность зависит от этиологического фактора, в среднем ≈20 %.

3. Туберкулезный менингит: смертность ≈30 %, а у 40 % больных стойкие неврологические последствия; промедление в диагностике и в осуществлении эффективного лечения повышает риск смерти и стойких неврологических осложнений.

4. Грибковые менингиты : прогноз плохой, смертность высокая.

1. Вакцинация : против пневмококка, менингококка, Hib и туберкулеза (только дети), эпидемического паротита и ветряной оспы, полиомиелита, клещевого энцефалита, вируса японского энцефалита.

2. Химиопрофилактика постэкспозиционная: показана в отдельных случаях после тесного контакта с больными гнойными менингитами, вызванные менингококками и Hib. Все те лица, которые имели контакт с больным, обязаны немедленно обратиться к врачу, если у них возникнут симптомы, характерные для менингита или сепсиса.

1) Neisseria meningitidis — ципрофлоксацин п/о 500–750 мг однократно или рифампицин п/о 600 мг каждые 12 ч в течение 2 дней, или цефтриаксон в/м 250 мг однократно (препарат выбора у беременных женщин). Показания к применению : лица, которые имели тесный контакт с больным с инвазивной менингококковой инфекцией (сепсис, гнойный менингит) в течение 7 дней, предшествующих болезни: находившиеся в одной комнате с больным (интернат, приют и т. д.), бывшие в интимном контакте с больным (страстные поцелуи); пользовавшиеся одной кухней с больным (в общежитии, интернате, пансионате, приюте или гостинице); солдаты и офицеры, расквартированные в казарме; больные с инвазивной менингококковой болезнью, которых лечили бензилпенициллином (G) (а не цефалоспорином третьего поколения) — у них выше риск повторной колонизации верхних дыхательных путей и носительства; химиопрофилактика показана перед выпиской из больницы.

2) Hib — рифампицин п/о 20 мг/кг (макс. 600 мг) 1раз в день в течение 4 дней (не рекомендуется беременным). Показания: лица, которые имели тесный контакт с больным за 30 дней до болезни: сотрудники детских учреждений, не привитые или не полностью вакцинированные против Hib дети ≤4 лет; все лица, проживающие вместе с больным, если среди них есть хотя бы один не вакцинированный или не полностью вакцинированный против Hib ребенок ≤4 лет или имеющий иммунодефицит (независимо от возраста и завершенные вакцинации); больные менингитом, вызванным Hib — у них имеется высокий риск повторной колонизации верхних дыхательных путей и носительства; химиопрофилактика рекомендуется перед выпиской из больницы.

3. Профилактика инфицирования L . monocytogenes у лиц после трансплантации органа или костного мозга → длительное применение ко-тримоксазола.

1. Средства индивидуальной защиты: при контакте с больным инвазивной менингококковой инфекцией следует использовать маску для лица и перчатки; гигиена рук после контакта с больным или выделениями.

2. Неспецифические методы защиты от клещей →разд. 18.6.1 (профилактика КЭ).

3. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : да.

источник