Меню Рубрики

Консервативное лечение больных с механической желтухой

Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.

Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить этапно.

Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени её выраженности.

Таблица 2 – Критерии оценки тяжести печеночной недостаточности

При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.

В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и др.).

На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения.

Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);

Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

• Дренирование через холецистостомическое отверстие;

• Лапароскопическое дренирование холедоха

• Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:

• Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства;

• Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей;

• Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Малоинвазивные инструментальные методы.

Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обтурации, возможности стационара, квалификации специалистов.

Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ).

a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция.

ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением БДС (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холедохолитиаза и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-перстную кишку. Подобная ситуация встречается примерно в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов.

Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).

А Б

Рисунок 14 – А –папиллотомная петля; Б – ЭПСТ

b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией.

В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента или фрагмента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.

Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, желание сохраненить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.

А Б

Рисунок 15 – А – Корзинки Дормия (жесткие варианты используются для механической литотрипсии); Б – Балонная литоэкстракция

c) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)

Используется как паллиативное вмешательство при неоперабельных опухолях панкреатобилиарной зоны.

Бужирование (франц. bougie — зонд, буж) — введение специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж — жесткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент — каркас для поддержания проходимости трубчатой полой структуры, можно установить чрезкожно или эндоскопически.

Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. В последние годы широко используют более мягкие материалы для стентов (полиэтилен, полиуретан). Весьма эффективным является саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент по типу «плетёной трубки-цилиндра», помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительнее металлических из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. Однако пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов.

А Б

Рисунок 16 – Билиарные стенты: металлические (А) и пластиковые (Б)

Рисунок 17 – Схема эндоскопической имплантации билиарного металлического стента при раке головки поджелудочной железы с механической желтухой

d) Назобилиарное дренирование

У больных с высоким риском холестаза после удаления камней либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков.

Рисунок 18 – Назобилиарный дренаж и схема дренирования

Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС)

При наличии «высокого » блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей. Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект.

А Б

Рисунок 20 – А – Наружное дренирование; Б – Наружно-внутреннее дренирование

источник

Цель лечения больного с механической желтухой — устранение холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят двухэтапный лечебный подход.

Двухэтапный подход к лечению механической желтухи

  • Первый этап. Осуществляют комплексное консервативное лечение и выполняют малоинвазивные вмешательства, направленные на устранение холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессивные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента госпитализации.
  • Второй этап. Малоинвазивные вмешательства в 20-40% наблюдений являются окончательными методами лечения. В остальных случаях проводится второй этап лечения — выполняют хирургические вмешательства по мере разрешения желтухи в более благоприятных условиях.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре осуществляют на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печёночной и почечной недостаточности. Важнейший показатель клинического течения, от которого зависит подход к ведению больных с механической желтухой, — степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 45-2).

Таблица 45-2. Критерии тяжести печёночной недостаточности

Степень печёночной недостаточности

Критерии
I (лёгкая) II (средняя) III (тяжёлая)
Длительность желтухи 0-7 дней 7-14 дней Более 14 дней
Энцефалопатия Нет Снижение аппетита,
адинамия, бессонница
Отсутствие аппетита,
выраженная адинамия,
инверсия сна, эйфория
Гемодинамические показатели Стабильные Стабильные Гипотония
Диурез Достаточный Достаточный Снижен
Билирубин сыворотки крови,
мкмоль/л
0-100 100-200 Выше 200
Уровень мочевины сыворотки
крови
Не изменён Не изменён Повышен
Альбумин/глобулиновый
коэффициент
Более 1,2 1,2-0,9 Менее 0,9
Нарушение поглотительно-
выделительной функции гепато-
цитов [данные радиогепатогра-
фии: Тмакс(С (норма — до 25 мин)]
До 50 50-60 Более 60
Снижение печёночного кровотока На 25-30% На 30-50% Более 50%

Пациенты с диагнозом «механическая желтуха» независимо от сроков и степени тяжести заболевания подлежат госпитализации.

Если больной поступает с печёночной недостаточностью III степени, лечение проводят в реанимационном отделении.

Назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сут). Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глутаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц).

В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (акорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). При выраженной интоксикации инфузионная терапия проводится в режиме форсированного диуреза. По показаниям используются экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, MARS-терапия). Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протоновой помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.

При наличии клинических и лабораторных признаков острого холангита декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков и комплексное консервативное лечение необходимо проводить в экстренном порядке и в полном объёме (см. ниже).

Основа ведения больных с механической желтухой — этапное лечение. На первом этапе достигают разрешения или снижения степени выраженности желтухи с помощью малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии протоков, на втором выполняют хирургические вмешательства, направленные на окончательное восстановление оттока жёлчи. При доброкачественной природе обтурационной желтухи у 50% больных малоинвазивные инструментальные способы позволяют полностью устранить механическую желтуху и являются окончательными методами лечения. Второй половине больных выполняют прямые хирургические вмешательства в различные сроки после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функции важнейших органов и систем.

Декомпрессия жёлчных протоков
Вид декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия оттоку жёлчи. Наиболее распространённые методы декомпрессии жёлчных протоков:

  • ЭПСТ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиостомия;
  • хирургическая холецистостомия и микрохолецистостомия;
  • эндопротезирование;
  • интраоперационная декомпрессия.

Для каждого метода инструментальной декомпрессии жёлчных протоков существуют свои показания и ограничения. Как правило, их выполняют как продолжение различных диагностических исследований, что также определяет целесообразность применения того или иного способа декомпрессии внепечёночных жёлчных путей.

ЭПСТ — малоинвазивный метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом (рис. 45-7).

Рис. 45-7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эндоскопический снимок, а — в рассечённый сосочек введён катетер; б — извлечение камня.

Показания к выполнению и предсказание исхода ЭПСТ основывают на точном представлении о виде препятствия оттоку жёлчи (размеры камней, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и др.). Когда размеры камней не превышают диаметр общего жёлчного протока, что наблюдают у 90% больных, это расценивают как благоприятные технические условия для успешного выполнения ЭПСТ, удаления камней и восстановления пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. В ряде случаев для этого целесообразно использовать петлю Дормиа (рис. 45-8).

Рис. 45-8. Контрольная рентгенограмма во время удаления камня из общего жёлчного протока петлёй Дормиа.

Крупные камни в жёлчных протоках как причина механической желтухи представляют особую проблему в билиарной хирургии. При попытке эндоскопического удаления жёлчных камней размером более 2 см, что значительно превышает диаметр просвета жёлчных путей, возникают особые технические сложности (рис. 45-9).

Рис. 45-9. Крупный камень в общем жёлчном протоке (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография).

В таких случаях камни спонтанно не отходят, их трудно удалить обычной петлёй Дормиа даже после ЭПСТ. Извлечение подобных камней возможно только после предварительной литотрипсии. При необходимости проведения механической внутрипротоковой литотрипсии применяют различные виды механических литотрипторов и стентов.

После селективной канюляции общего жёлчного протока и рентгенологического исследования в зависимости от особенностей анатомического строения сосочка с помощью различных технических приёмов выполняют папиллосфинктеротомию. Протяжённость разреза сосочка определяют по видимым и рентгенологическими признакам (длина продольной складки, расположение первой поперечной складки, величина интрамурального отдела и диаметр общего жёлчного протока, размер камней). Определение наиболее подходящей длины разреза во время папиллосфинктеротомии при крупных камнях в общем жёлчном протоке — сложный и ответственный этап операции. Большой разрез при ЭПСТ опасен кровотечением и ретродуоденальной перфорацией. При извлечении крупных камней или их частей следует учитывать, что многократное насильственное перемещение камней через несоответствующее размерам камня сформированное в ходе ЭПСТ устье общего жёлчного протока несёт опасность повреждения участка вмешательства. При ожидаемых сложностях механической литотрипсии и литоэкстракции вмешательство необходимо ограничивать билиодуоденальным протезированием или назобилиарным дренированием, не требующих выполнения широкой ЭПСТ, но достаточной для введения дренирующих инструментов.

Читайте также:  Активированный уголь при желтухе взрослых

Методика литотрипсии и литоэкстракции.
После выполнения ЭПСТ по каналу эндоскопа в жёлчный проток выше камня проводят корзинчатый захват высокой прочности, покрытый тефлоновым кожухом. Камень захватывают в корзину и низводят в дистальную часть общего жёлчного протока (рис. 45-10).

Рис. 45-10. Этапы эндоскопической литотрипсии: а — захват и низведение камня специальной корзинкой; б — проведение металлического кожуха; в — части разрушенного камня в общем жёлчном протоке.

Далее расположенный в корзине камень удерживают, а тефлоновый кожух удаляют с корзинчатого захвата, вслед по каналу эндоскопа до камня низводят гибкий прочный металлический кожух. Проксимальный конец захвата жёстко закрепляют в рукоятке устройства для закрытия корзины. По мере постепенного закрытия корзины и сдавления захваченного камня происходит литотрипсия. Части разрушенного камня удаляют обычной петлёй Дормиа или с помощью баллонного катетера для литоэкстракции. При необходимости процедуру повторяют несколько раз до полного разрушения камней или их крупных частей.

Большие трудности возникают при вклинении обычной петли Дормиа с камнем в дистальный отдел общего жёлчного протока, после чего невозможно извлечь камень в двенадцатиперстную кишку или переместить его в вышележащие отделы протока для освобождения и удаления инструмента. Выход из подобного положения состоит в следующем: извлекают эндоскоп, оставляя камень с наброшенной на него петлёй в просвете протока, далее выполняют неотложную хирургическую операцию (лапаротомия, холедохолитотомия, извлечение камня вместе с петлёй через холедохотомическое отверстие).

Дополнительные технические приёмы позволяют выполнить эндоскопическую механическую литотрипсию при вклинении в общем жёлчном протоке обычной петли вместе с камнем. При фиксированном в протоке камне с наброшенной на него петлёй рукоятку последней обрезают и эндоскоп удаляют. На металлический трос инструмента надевают гибкий металлический кожух (длиной около 1 м), который под рентгеновским контролем низводят по тросу петли до камня (рис. 45-11).

Рис. 45-11. Удаление вклиненного камня из дистального отдела общего жёлчного протока: а — расположение; б — проведение металлического кожуха после извлечения эндоскопа; в — затягивание петли «безоткатным» устройством.

Проксимальную часть инструмента закрепляют в специальном затягивающем «безоткатном» устройстве и при закрытии корзины осуществляют литотрипсию. Далее литотрипсический комплекс удаляют наружу, после чего повторно вводят эндоскоп и части камня удаляют в двенадцатиперстную кишку. При плотной структуре и больших размерах камней подобные вмешательства травматичны и представляют опасность в связи с развитием серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, холангит, скальпированные раны общего жёлчного протока, ретродуоденальная перфорация).

источник

Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха – это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.

В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.

У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:

  • Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей – холецистит, холангит, папиллит и др.
  • Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
  • Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.

В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.

Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.

Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант – это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.

Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:

  • Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
  • Бананы и яблоки.
  • Сухофрукты.
  • Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
  • Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
  • Варенье, мед, мармелад.
  • Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
  • Фруктовые соки и чай.

Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.

Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:

  1. Массивную инфузионную терапию.
  2. Форсированный диурез.
  3. Витаминотерапию.
  4. Гепатопротекторы.
  5. Аминокислоты.
  6. Стимуляторы метаболизма.
  7. Гормональные препараты.

Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.

Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:

  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
  • Местная литотрипсия и литоэкстракция.
  • Бужирование и стентирование желчных протоков.

В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.

Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.

Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.

Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.

Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.

Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.

источник

Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.

Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.

Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний:

  • холецистит;
  • холангит;
  • кисты желчных путей;
  • желчнокаменная болезнь;
  • стриктуры или рубцы желчных протоков;
  • гепатит, цирроз печени;
  • панкреатит;
  • опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы;
  • паразитарные инвазии;
  • синдром Мириззи;
  • увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени;
  • хирургические вмешательства на желчных путях.

Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.

Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.

Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:

  • резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
  • инфекции печени и поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
  • травмы правого верхнего квадранта живота.

Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:

Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:

  • повышенная утомляемость;
  • сонливость;
  • коагулопатические кровотечения.

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.

Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Читайте также:  5 процентная глюкоза при желтухе новорожденного

Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.

Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:

  • коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
  • биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
  • общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
  • копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:

  • холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
  • холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
  • чрезкожная пункция желчного пузыря;
  • назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).

Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.

В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность.

В комплексном лечении механической желтухи немаловажное значение отводится лечебному питанию. В дооперационном периоде диета должна обеспечить снижение нагрузки на клетки печени, а после хирургического вмешательства – способствовать скорейшему восстановлению организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Меню пациентов в предоперационном периоде должно включать богатые углеводами напитки (раствор глюкозы, компот, сладкий некрепкий чай). Это позволяет удовлетворить энергетические потребности организма и в то же время не вызывает перегрузки печени, способствует улучшению обменных процессов.

После выполнения оперативного вмешательства и улучшения состояния больного диету медленно расширяют, постепенно вводя в рацион фруктовые соки, молочные каши, овощные супы. Пища должна приниматься в протертом виде, и иметь комнатную температуру. При нормальной переносимости пищи в рацион включают рыбные или мясные блюда (паровые или отварные).

Жиры в рационе значительно ограничивают. При хорошей переносимости больному можно давать в очень небольшом количестве сливочное и растительное масло. Животные жиры противопоказаны.

После того как состояние пациента устойчиво стабилизировано, в рацион разрешается включать вчерашний или подсушенный белый хлеб, молочные продукты низкой жирности.

Профилактика механической желтухи включает следующие направления:

  • своевременное выявление и активное лечение желчнокаменной болезни, хронических инфекций гепатобилиарной системы;
  • правильное питание (ограничение жареной, жирной и богатой экстрактивными веществами пищи, соблюдение режима питания);
  • отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
  • ведение активного образа жизни;
  • нормализация массы тела.

Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае сдавления желчного протока злокачественной опухолью. Если больному не будет своевременно проведено хирургическое лечение, развиваются серьезные осложнения:

  • цирроз печени;
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • сепсис;
  • острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Термин «обтурационная желтуха» (механическая, подпеченочная желтуха) указывает на клинико-гуморальный синдром, определяемый током желчи в поджелудочной железе через сосочек Фатера в двенадцатиперстную кишку. Этот синдром характеризуется наличием повышенных сывороточных показателей холестаза: билирубина, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы с незначительным увеличением трансаминазы.

На уровне патофизиологической сферы определяется расстройство усвоения организмом витамина К, недостаточность гепатоцитов, отсутствие солей желчных кислот в кишечнике, что приводит к эндотоксемии, что, в свою очередь, вызывает гемодинамические изменения в почках, предрасполагает к гнойно-септическим осложнениям, приводит к многофункциональным изменениям всех органов и систем.

Условия, при которых проявляется обтурационная желтуха, достаточно исследованы. Учеными названы основные причины:

  1. камни во внепеченочных желчных путях — являются наиболее распространенной причиной билиарной обструкции. Их возникновение возможно в любой точке желчных протоков, что вызывает сокращение стенок и отек слизистой;
  2. опухоли внепеченочных билиарных систем — среди которых доброкачественные: аденомы, папилломы, цистоаденомы, миомы, а также злокачественные: аденокарценома, рак ЖКТ, сосочков Фатера, молочной железы. Особо следует отметить опухоль Клацкина (холангиоцеллюлярную карциному), вызванную мутацией клеток желчных протоков. Это весьма редкая патология, встречающаяся у 3% людей с диагнозом подпеченочная желтуха. На ранней стадии диагностика опухоли Клацкина практически невозможна, так как заболевание протекает бессимптомно. Поэтому нередко случаются коагулопатия, холангит, печеночная недостаточность и, как следствие, сепсис;
  3. внутрипеченочные опухоли — самые распространенные факторы возникновения обтурационной желтухи. Рак головки поджелудочной железы, цирроз печени, метастазы, хронические обострения оказывают сдавливающее действие на лимфатические узлы, препятствуют своевременному оттоку желчи;
  4. стриктуры, образовавшиеся в процессе рубцевания желчных протоков — обычно послеоперационные, посттравматические после язвы желудка или хронического панкреатита;
  5. врожденные пороки развития желчных путей у новорожденных, такие как атрезия желчевыводящих путей и гипоплазия;
  6. паразитарные инфекции — взрослая особь гельминта мигрирует из кишечника в желчные протоки, закрывая внепеченочные пути и образуя внутрипеченочный холестаз.

Состав крови плода отличается от состава крови новорожденного высокой концентрацией билирубина, чем объясняется желтый цвет кожи младенцев. Увеличение билирубина — безвредное явление для малышей, которое очень быстро проходит. Как правило, уже после первого прикладывания новорожденного к груди матери желтый цвет значительно бледнеет и постепенно совсем исчезает.

В случае очень большой концентрации билирубина нередки серьезные, необратимые повреждения в головном мозге. При превышении допустимого процента кожа новорожденного приобретает синюшный цвет из-за того, что световая энергия расщепляет билирубин в растворимые молекулы. В крайних случаях малыш нуждается в переливании крови.

Новорожденные (с большей долей вероятности) заболевают механической желтухой, если:

  • роды были преждевременными;
  • младенцы азиатского происхождения;
  • ребенок получил синяки во время процесса родов;
  • большая потеря веса у новорожденного;
  • роды происходили на большой высоте (в самолете);
  • мать страдает диабетом.

Исследования, проведенные в России в 2002 году, показали, что новорожденные до восьми недель с обтурационной желтухой часто имеют бессимптомные инфекции мочевыводящих путей. Более ранний (до 2002 года) научный анамнез показывал наличие бактериальных инфекций. Международной ассоциацией педиатров рекомендуется брать обязательные анализы на наличие патологий мочеполовых органов у новорожденных.

Возникновение механической желтухи как следствия желчнокаменной болезни отмечается у 82% диагностированных взрослых людей, в основном женщин. Остальной процент приходится на опухолевые обструкции, которые встречаются преимущественно у мужчин.

  1. нарастающая тупая боль в правом подреберье;
  2. темная моча, обесцвеченный кал;
  3. желтый цвет кожи, слизистых и склер;
  4. зуд эпидермиса;
  5. тошнота, рвота;
  6. отсутствие аппетита, быстрая потеря веса;
  7. субфебрильная температура тела;
  8. четко очерченные холестериновые отложения на веках;
  9. увеличенная печень.

Клинические признаки подпеченочной желтухи варьируются в зависимости от степени тяжести заболевания. Билирубин при сбое нормальной работы поджелудочной железы и печени может достигать 20–30 мг/дл. Ели убрать все противодействующие факторы, то билирубин нормализуется в течение 1–2 недель, что, конечно, невозможно при запущенной форме основного заболевания.

На начальном этапе заболевания диагностировать механическую желтуху непросто, так как основные симптомы сходны со многими различными патологиями: вирусным гепатитом, внутрипеченочным холестазом и др. Поэтому при выявлении патогенеза преимущество отдается инструментальным исследованиям:

  • ультразвуковая диагностика — наиболее легкий, неинвазивный способ установить генезис патологии. Этот метод указывает на камни в желчном пузыре с точностью до 90%. К ошибкам можно отнести идентификацию конкрементов к опухоли;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — необходима при сомнениях в правильности диагностики УЗИ. В проток вводится специальный раствор, после чего делаются снимки, позволяющие диагностировать опухоль в очень маленьких размерах. Следует знать, что диагностика инвазивная и может вызывать ряд осложнений;
  • релаксационная дуоденография — позволяет выявить симптом Фростберга — деформацию внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дивертикулу двенадцатиперстной кишки; заболевания, указывающие на индуративный панкреатит или рак поджелудочной железы;
  • чрескожная чреспеченочная холангиография — показана при закупорке желчных протоков у ворот печени. Тонкая игла с контрастным веществом вводится в печеночный проток под наблюдением УЗИ. Такой способ чреват осложнениями (перитониты, внутренние кровотечения), поэтому проводится только в экстренных случаях;
  • сканирование печени радиоактивным изотопом золота или технецием — малоприменяемый метод, используется в особо сложных случаях: при диагностике сложных опухолей или альвеококкозе;
  • лапароскопия — самый инвазивный метод, обычно применяется при диагностировании метастаз.

В случае желчнокаменной болезни, при которой пациент отказывается от операции, или хирургическое вмешательство не является целесообразным, лечение механической желтухи сводится к попытке растворить конкременты путем введения солей перорально.

Поскольку опорожнение желчного пузыря является важным фактором, нормальное его функционирование сначала должно быть создано с помощью оральной холецистографии.

Работа урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/кг/сут) направлена на то, чтобы сократить секрецию желчи. В свою очередь, это уменьшает насыщенность холестерина в поджелудочной железе. У 30–40% больных это приводит к постепенному растворению камней.

Тем не менее, камни могут появляться в течение 5 лет после того, как препарат перестает применяться (50% больных).

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия используется в качестве дополнительного средства к пероральной растворяющей терапии.

К противопоказаниям относятся осложнения желчнокаменной болезни (например, холецистит, билиарный панкреатит), беременность и коагулопатия. Часто отказом от дробления камней в желчном пузыре является частота рецидивов, до 70%.

В случае злокачественной обструкции желчных путей мета-анализ показал, что эндоскопический дренаж является самым безопасным и эффективным методом по сравнению с билиарным стентированием в отношении предоперационных и послеоперационных осложнений. В мета-анализ не включались данные рандомизированных контролируемых испытаний.

Как и в случае медицинской помощи, необходимость хирургического вмешательства зависит от причины билиарной обструкции.

Холецистэктомия является рекомендуемым лечением в случаях симптоматического холелитиаза, в противном случае имеется повышенный риск развития осложнений. Открытая холецистэктомия является относительно безопасным методом, с уровнем смертности 0,1–0,5%.

Лапароскопическая холецистэктомия — наиболее щадящий метод при лечении симптоматических желчных камней, частично из-за более короткого периода восстановления, снижения послеоперационного дискомфорта, а также приемлемого косметического результата.

Приблизительно в 5% случаев лапароскопические манипуляции преобразуются в открытые полостные операции из-за сложности в визуализации анатомии или выявленных в процессе осложнениях.

Трансплантация печени рассматривается врачами в особо опасных случаях.

Оливковое и льняное масла в ежедневном рационе питания в терапевтических дозах (20–25 мл в сутки) защитят печень от разрушения, помогут быстрее восстановиться после уже перенесенных заболеваний.

Ожирение, избыточное потребление пищи, а также быстрая потеря веса могут привести к образованию камней с потенциальной билиарной обструкцией, что, несомненно, нанесет вред качеству жизни. И только постепенное и умеренное снижение веса поможет избежать возникновения заболеваний и последующего появления механической желтухи.

Уменьшение потребления насыщенных жиров и увеличение в рационе клетчатки поможет снизить риск развития камней в желчном пузыре. Употребление свежих овощей и фруктов — основная помощь, препятствующая различным патологиям, так как клетчатка, содержащаяся в этих продуктах, уменьшает нагрузку на печень, помогает органам пищеварения и улучшает обмен веществ.

Регулярные физические упражнения препятствуют образованию коагулянтов различного генеза и прочих желчнокаменных осложнений.

Кроме этого, немаловажную роль играют поливитамины, содержащие альфалиполиевые кислоты, белковые добавки, незаменимые жирные кислоты и пищеварительные ферменты для повышения иммунитета.

Цель лечения больного с механической желтухой — устранение холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят двухэтапный лечебный подход.

Двухэтапный подход к лечению механической желтухи

  • Первый этап. Осуществляют комплексное консервативное лечение и выполняют малоинвазивные вмешательства, направленные на устранение холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессивные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента госпитализации.
  • Второй этап. Малоинвазивные вмешательства в 20-40% наблюдений являются окончательными методами лечения. В остальных случаях проводится второй этап лечения — выполняют хирургические вмешательства по мере разрешения желтухи в более благоприятных условиях.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре осуществляют на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печёночной и почечной недостаточности. Важнейший показатель клинического течения, от которого зависит подход к ведению больных с механической желтухой, — степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 45-2).

Таблица 45-2. Критерии тяжести печёночной недостаточности

Степень печёночной недостаточности

I (лёгкая) II (средняя) III (тяжёлая) Длительность желтухи 0-7 дней 7-14 дней Более 14 дней Энцефалопатия Нет Снижение аппетита,
адинамия, бессонница Отсутствие аппетита,
выраженная адинамия,
инверсия сна, эйфория Гемодинамические показатели Стабильные Стабильные Гипотония Диурез Достаточный Достаточный Снижен Билирубин сыворотки крови,
мкмоль/л 0-100 100-200 Выше 200 Уровень мочевины сыворотки
крови Не изменён Не изменён Повышен Альбумин/глобулиновый
коэффициент Более 1,2 1,2-0,9 Менее 0,9 Нарушение поглотительно-
выделительной функции гепато-
цитов [данные радиогепатогра-
фии: Тмакс(С (норма — до 25 мин)] До 50 50-60 Более 60 Снижение печёночного кровотока На 25-30% На 30-50% Более 50%

Пациенты с диагнозом «механическая желтуха» независимо от сроков и степени тяжести заболевания подлежат госпитализации.

Читайте также:  1 группа крови мамы ребенок желтуха

Если больной поступает с печёночной недостаточностью III степени, лечение проводят в реанимационном отделении.

Назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сут). Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глутаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц).

В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (акорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). При выраженной интоксикации инфузионная терапия проводится в режиме форсированного диуреза. По показаниям используются экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, MARS-терапия). Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протоновой помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.

При наличии клинических и лабораторных признаков острого холангита декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков и комплексное консервативное лечение необходимо проводить в экстренном порядке и в полном объёме (см. ниже).

Основа ведения больных с механической желтухой — этапное лечение. На первом этапе достигают разрешения или снижения степени выраженности желтухи с помощью малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии протоков, на втором выполняют хирургические вмешательства, направленные на окончательное восстановление оттока жёлчи. При доброкачественной природе обтурационной желтухи у 50% больных малоинвазивные инструментальные способы позволяют полностью устранить механическую желтуху и являются окончательными методами лечения. Второй половине больных выполняют прямые хирургические вмешательства в различные сроки после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функции важнейших органов и систем.

Декомпрессия жёлчных протоков
Вид декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия оттоку жёлчи. Наиболее распространённые методы декомпрессии жёлчных протоков:

  • ЭПСТ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиостомия;
  • хирургическая холецистостомия и микрохолецистостомия;
  • эндопротезирование;
  • интраоперационная декомпрессия.

Для каждого метода инструментальной декомпрессии жёлчных протоков существуют свои показания и ограничения. Как правило, их выполняют как продолжение различных диагностических исследований, что также определяет целесообразность применения того или иного способа декомпрессии внепечёночных жёлчных путей.

ЭПСТ — малоинвазивный метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом (рис. 45-7).

Рис. 45-7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эндоскопический снимок, а — в рассечённый сосочек введён катетер; б — извлечение камня.

Показания к выполнению и предсказание исхода ЭПСТ основывают на точном представлении о виде препятствия оттоку жёлчи (размеры камней, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и др.). Когда размеры камней не превышают диаметр общего жёлчного протока, что наблюдают у 90% больных, это расценивают как благоприятные технические условия для успешного выполнения ЭПСТ, удаления камней и восстановления пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. В ряде случаев для этого целесообразно использовать петлю Дормиа (рис. 45-8).

Рис. 45-8. Контрольная рентгенограмма во время удаления камня из общего жёлчного протока петлёй Дормиа.

Крупные камни в жёлчных протоках как причина механической желтухи представляют особую проблему в билиарной хирургии. При попытке эндоскопического удаления жёлчных камней размером более 2 см, что значительно превышает диаметр просвета жёлчных путей, возникают особые технические сложности (рис. 45-9).

Рис. 45-9. Крупный камень в общем жёлчном протоке (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография).

В таких случаях камни спонтанно не отходят, их трудно удалить обычной петлёй Дормиа даже после ЭПСТ. Извлечение подобных камней возможно только после предварительной литотрипсии. При необходимости проведения механической внутрипротоковой литотрипсии применяют различные виды механических литотрипторов и стентов.

После селективной канюляции общего жёлчного протока и рентгенологического исследования в зависимости от особенностей анатомического строения сосочка с помощью различных технических приёмов выполняют папиллосфинктеротомию. Протяжённость разреза сосочка определяют по видимым и рентгенологическими признакам (длина продольной складки, расположение первой поперечной складки, величина интрамурального отдела и диаметр общего жёлчного протока, размер камней). Определение наиболее подходящей длины разреза во время папиллосфинктеротомии при крупных камнях в общем жёлчном протоке — сложный и ответственный этап операции. Большой разрез при ЭПСТ опасен кровотечением и ретродуоденальной перфорацией. При извлечении крупных камней или их частей следует учитывать, что многократное насильственное перемещение камней через несоответствующее размерам камня сформированное в ходе ЭПСТ устье общего жёлчного протока несёт опасность повреждения участка вмешательства. При ожидаемых сложностях механической литотрипсии и литоэкстракции вмешательство необходимо ограничивать билиодуоденальным протезированием или назобилиарным дренированием, не требующих выполнения широкой ЭПСТ, но достаточной для введения дренирующих инструментов.

Методика литотрипсии и литоэкстракции.
После выполнения ЭПСТ по каналу эндоскопа в жёлчный проток выше камня проводят корзинчатый захват высокой прочности, покрытый тефлоновым кожухом. Камень захватывают в корзину и низводят в дистальную часть общего жёлчного протока (рис. 45-10).

Рис. 45-10. Этапы эндоскопической литотрипсии: а — захват и низведение камня специальной корзинкой; б — проведение металлического кожуха; в — части разрушенного камня в общем жёлчном протоке.

Далее расположенный в корзине камень удерживают, а тефлоновый кожух удаляют с корзинчатого захвата, вслед по каналу эндоскопа до камня низводят гибкий прочный металлический кожух. Проксимальный конец захвата жёстко закрепляют в рукоятке устройства для закрытия корзины. По мере постепенного закрытия корзины и сдавления захваченного камня происходит литотрипсия. Части разрушенного камня удаляют обычной петлёй Дормиа или с помощью баллонного катетера для литоэкстракции. При необходимости процедуру повторяют несколько раз до полного разрушения камней или их крупных частей.

Большие трудности возникают при вклинении обычной петли Дормиа с камнем в дистальный отдел общего жёлчного протока, после чего невозможно извлечь камень в двенадцатиперстную кишку или переместить его в вышележащие отделы протока для освобождения и удаления инструмента. Выход из подобного положения состоит в следующем: извлекают эндоскоп, оставляя камень с наброшенной на него петлёй в просвете протока, далее выполняют неотложную хирургическую операцию (лапаротомия, холедохолитотомия, извлечение камня вместе с петлёй через холедохотомическое отверстие).

Дополнительные технические приёмы позволяют выполнить эндоскопическую механическую литотрипсию при вклинении в общем жёлчном протоке обычной петли вместе с камнем. При фиксированном в протоке камне с наброшенной на него петлёй рукоятку последней обрезают и эндоскоп удаляют. На металлический трос инструмента надевают гибкий металлический кожух (длиной около 1 м), который под рентгеновским контролем низводят по тросу петли до камня (рис. 45-11).

Рис. 45-11. Удаление вклиненного камня из дистального отдела общего жёлчного протока: а — расположение; б — проведение металлического кожуха после извлечения эндоскопа; в — затягивание петли «безоткатным» устройством.

Проксимальную часть инструмента закрепляют в специальном затягивающем «безоткатном» устройстве и при закрытии корзины осуществляют литотрипсию. Далее литотрипсический комплекс удаляют наружу, после чего повторно вводят эндоскоп и части камня удаляют в двенадцатиперстную кишку. При плотной структуре и больших размерах камней подобные вмешательства травматичны и представляют опасность в связи с развитием серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, холангит, скальпированные раны общего жёлчного протока, ретродуоденальная перфорация).

Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха – это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.

В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.

У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:

  • Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей – холецистит, холангит, папиллит и др.
  • Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
  • Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.

В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.

Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.

Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант – это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.

Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:

  • Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
  • Бананы и яблоки.
  • Сухофрукты.
  • Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
  • Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
  • Варенье, мед, мармелад.
  • Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
  • Фруктовые соки и чай.

Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.

Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:

  1. Массивную инфузионную терапию.
  2. Форсированный диурез.
  3. Витаминотерапию.
  4. Гепатопротекторы.
  5. Аминокислоты.
  6. Стимуляторы метаболизма.
  7. Гормональные препараты.

Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.

Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:

  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
  • Местная литотрипсия и литоэкстракция.
  • Бужирование и стентирование желчных протоков.

В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.

Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.

Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.

Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.

Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.

Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.

источник